Quản lý Viêm tụy cấp - Hướng dẫn của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) 2023

Trungtamthuoc.com - Viêm tụy cấp (AP) là một trong những bệnh phổ biến nhất của đường tiêu hóa và dẫn đến gánh nặng to lớn về tinh thần, thể chất và tài chính cho bệnh nhân. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu được nguyên nhân, cách chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp dựa theo hướng dẫn của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) 2023.

Tải PDF bản gốc TẠI ĐÂY

 Viêm tụy cấp (AP), được định nghĩa là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, là một trong những bệnh phổ biến nhất về đường tiêu hóa dẫn đến nhập viện ở Hoa Kỳ. Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải đánh giá AP theo từng cá thể, tiến triển khác nhau giữa các bệnh nhân và thường không thể đoán trước được. Trong khi hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng kéo dài vài ngày, gần 1/5 số bệnh nhân sẽ tiếp tục gặp các biến chứng, bao gồm hoại tử tuyến tụy và/hoặc suy tạng, đôi khi cần phải nằm viện kéo dài, chăm sóc đặc biệt và chụp X quang, phẫu thuật và/hoặc nội soi can thiệp. Quản lý sớm là điều cần thiết để xác định và điều trị bệnh nhân mắc AP để ngăn ngừa các biến chứng. Bệnh nhân bị viêm tụy mật thường sẽ cần phẫu thuật để ngăn ngừa bệnh tái phát và có thể cần nội soi mật tụy ngược dòng sớm nếu bệnh cảnh phức tạp do viêm đường mật. Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh AP. Sự an toàn của việc cho ăn lại sớm và tầm quan trọng trong việc ngăn ngừa các biến chứng do AP gây ra đã được đề cập. Hướng dẫn này sẽ cung cấp một cách tiếp cận thực tế dựa trên bằng chứng để quản lý bệnh nhân mắc AP.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (AP) là một trong những bệnh phổ biến nhất của đường tiêu hóa và dẫn đến gánh nặng to lớn về tinh thần, thể chất và tài chính cho bệnh nhân. Tại Hoa Kỳ, có gần 300.000 ca nhập viện hàng năm vì AP, dẫn đến hơn 1 triệu ngày bệnh nhân nằm viện với chi phí hơn 2,5 tỷ đô la (1). Tỷ lệ mắc bệnh AP đã tăng 2%–5% mỗi năm và dao động trong khoảng 3,4 đến 73,4 trường hợp trên 100.000 trên toàn thế giới (1,2). Mặc dù tỷ lệ tử vong trong ca bệnh đã giảm theo thời gian, nhưng tỷ lệ tử vong chung trong dân số vẫn không thay đổi với 5.000–9.000 ca tử vong được báo cáo hàng năm (1). Những tiến bộ trong việc quản lý AP trong thập kỷ qua có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (3). Trong bối cảnh này, một nhóm chuyên gia thuộc hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) đã đánh giá có hệ thống các tài liệu liên quan đến AP và phát triển các hướng dẫn cho thành viên. Trong những hướng dẫn này, trước tiên chúng tôi thảo luận về chẩn đoán, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của AP. Sau đó chúng tôi tập trung vào việc quản lý nội khoa sớm của AP, sau đó là thảo luận về việc quản lý các bệnh phức tạp, đáng chú ý nhất là hoại tử tụy. Các vấn đề đang phát triển về kháng sinh, dinh dưỡng, can thiệp nội soi, X quang và phẫu thuật cũng được giải quyết.

2 PHƯƠNG PHÁP

Một thủ thư khoa học sức khỏe đã được ký hợp đồng hỗ trợ hoàn thành tìm kiếm MEDLINE thông qua giao diện OVID bằng cách sử dụng bệnh viêm tụy cấp MeSH giới hạn trong tất cả các thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp trong các năm 1966–2022 giới hạn trong tài liệu tiếng Anh. Việc xem xét các thử nghiệm lâm sàng và đánh giá mà các tác giả đã biết cũng được thực hiện để chuẩn bị tài liệu này. Tương tự như các hướng dẫn ACG trước đây, hướng dẫn này được cấu trúc thành các phần, mỗi phần có các khuyến nghị hoặc Quan điểm chính và tóm tắt bằng chứng dựa trên câu hỏi PICO. PICO là từ viết tắt bao gồm các từ sau: P: dân số/vấn đề, I: can thiệp, C:so sánh và O: kết quả. Các câu hỏi PICO được phát triển bởi sự đồng thuận của các tác giả và làm cơ sở cho từng khuyến nghị và Quan điểm chính (Bảng 1). Các câu hỏi PICO chủ yếu được sử dụng để quản lý AP. Để chẩn đoán, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của AP, định dạng PICO không được sử dụng. Các khuyến nghị được đưa ra dựa trên việc đánh giá chất lượng bằng chứng bằng quy trình Đánh giá, Phát triển và Đánh giá Phân loại Khuyến nghị (GRADE) (4) (Bảng 2). Kết quả của hệ thống GRADE được sử dụng để đánh giá chất lượng của bằng chứng hỗ trợ cho từng khuyến nghị được liệt kê trong Bảng 2, sau mỗi khuyến nghị. Khuyến cáo mức độ cao được đưa ra khi lợi ích rõ ràng lớn hơn những tiêu cực và/hoặc kết quả của việc không hành động. Câu điều kiện được sử dụng khi vẫn còn sự không chắc chắn về sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại tiềm tàng. Các tuyên bố có khuyến cáo mức độ cao được nêu cùng với chúng tôi khuyến cáo, trong khi các khuyến cáo có điều kiện được nêu cùng với chúng tôi đề xuất. Chất lượng của bằng chứng được phân loại từ cao đến rất thấp. Bằng chứng chất lượng cao chỉ ra rằng nghiên cứu sâu hơn không có khả năng thay đổi niềm tin của tác giả vào ước tính hiệu quả. Bằng chứng có chất lượng trung bình có liên quan đến độ tin cậy vừa phải trong ước tính hiệu quả, mặc dù nghiên cứu sâu hơn có thể sẽ có tác động đến độ tin cậy của ước tính. Bằng chứng chất lượng thấp chỉ ra rằng nghiên cứu sâu hơn sẽ có tác dụng tác động quan trọng đến độ tin cậy của ước tính và có thể sẽ ảnh hưởng đến kết luận. Bằng chứng có chất lượng rất thấp cho thấy rất ít độ tin cậy vào ước tính hiệu quả và hiệu quả thực sự có thể khác biệt đáng kể so với hiệu quả ước tính. Các Quan điểm chính là những tuyên bố không tuân theo quy trình GRADE hoặc khi có những hạn chế về bằng chứng sẵn có từ tài liệu nhưng có thể có giá trị đối với các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân mắc AP. Trong một số trường hợp, các Quan điểm chính được rút ra bằng cách sử dụng kết hợp phép ngoại suy từ tài liệu và ý kiến chuyên gia. Các Quan điểm chính được liệt kê trong Bảng 3.

Bảng 1.Các câu hỏi PICO làm cơ sở cho các khuyến cáo và khái niệm quan trọng

Khi nhập viện 1. Ở những bệnh nhân có AP phức tạp do SIRS và/hoặc rối loạn chức năng cơ quan, việc nhập viện vào giường được theo dõi/ICU có làm giảm tỷ lệ tử vong, sự phát triển của bệnh nặng và/ hoặc giảm LOS không? 2. Ở những bệnh nhân mắc AP, liệu việc bắt bệnh nhân NPO so với việc cho phép bệnh nhân ăn uống theo khả năng dung nạp có dẫn đến giảm nguy cơ biến chứng, ngăn ngừa bệnh tái phát hoặc giảm thời gian nằm viện không? 3. Ở những bệnh nhân AP nhẹ bắt đầu được cho ăn bằng đường miệng, liệu chế độ ăn lỏng so với chế độ ăn thông thường có ngăn ngừa được các biến chứng, bệnh tái phát hoặc giảm thời gian nằm viện không? 4. Ở những bệnh nhân mắc AP, việc truyền dịch tích cực sớm qua đường tĩnh mạch so với truyền dịch tiêu chuẩn có làm giảm nguy cơ phát triển bệnh nặng, hoại tử tụy và tử vong không? 5. Ở những bệnh nhân mắc AP, việc theo dõi sớm thường xuyên BUN và/hoặc HCT có làm giảm nguy cơ phát triển bệnh nặng, hoại tử, LOS và/hoặc tử vong không? 6. Ở những bệnh nhân mắc AP, việc chụp ảnh thường quy sớm (Siêu âm và/hoặc CT) có lợi ích gì so với các trường hợp cụ thể, khi cần chụp ảnh không?

Sau khi nhập viện: 7. Ở những bệnh nhân viêm tụy mật cấp, ERCP sớm (trước 24 và 72 giờ) so với điều trị nội khoa tối đa có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong không? 8. Ở những bệnh nhân mắc bệnh AP không cải thiện sau 72 giờ đầu tiên, liệu hình ảnh cắt ngang sớm để xác định sự hiện diện của hoại tử hoặc các biến chứng giải phẫu khác so với phương pháp điều trị bảo tồn có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong không?

AP phức tạp do hoại tử 9. Ở những bệnh nhân mắc bệnh AP phức tạp do hoại tử tuyến tụy, việc cho ăn qua đường ruột (mũi dạ dày hoặc mũi hỗng tràng) so với việc cho ăn sớm bằng đường miệng có dẫn đến sự khác biệt về các biến chứng nhiễm trùng, LOS và tỷ lệ tử vong không? 10. Ở những bệnh nhân viêm tụy cấp phức tạp do hoại tử tụy, liệu kháng sinh dự phòng so với điều trị bằng kháng sinh khi cần có làm giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, hoại tử tụy nhiễm trùng, LOS và tử vong không? 11. Ở những bệnh nhân nghi ngờ hoại tử tụy nhiễm trùng, chọc hút bằng kim nhỏ bằng CT so với điều trị bằng kháng sinh ngay lập tức có mang lại kết quả tốt hơn giảm các biến chứng nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, LOS và tử vong không?

Ngăn ngừa AP và tái phát 12. Ở những bệnh nhân bị viêm tụy vô căn, liệu hình ảnh bổ sung (ví dụ EUS, MRCP và ERCP) so với phương pháp bảo tồn có làm giảm các cơn AP tái phát không? 13. Ở những bệnh nhân trải qua ERCP, những bệnh nhân dùng thuốc đạn indomethacin trực tràng so với những bệnh nhân không dùng liệu pháp này có giảm tỷ lệ mắc AP và AP nặng không? 14. Ở những bệnh nhân trải qua ERCP, những bệnh nhân được truyền dịch qua đường tĩnh mạch trước khi làm thủ thuật so với những người không được truyền thêm nước có giảm tỷ lệ mắc AP và AP nặng không? 15. Ở những bệnh nhân trải qua ERCP phức tạp, stent ống tụy có ngăn ngừa được AP so với những bệnh nhân chỉ dùng thuốc đạn indomethacin trực tràng không? 16. Ở những bệnh nhân mắc AP vô căn, liệu pháp điều trị nhắm vào bệnh đường mật, cắt cơ thắt, cắt túi mật hoặc dùng Ursodiol đường uống so với điều trị bảo tồn có làm giảm tái phát AP không?

AP:viêm tụy cấp; BUN, nitơ urê máu; CT, chụp cắt lớp vi tính; ERCP, nội soi mật tụy ngược dòng; EUS, siêu âm nội soi; HCT, hematocrit; ICU, phòng chămsóc đặc biệt; LOS, thời gian lưu trú; MRCP, Chụp đường mật tụy bằng cộng hưởng từ; NPO, không ăn qua miệng; SIRS, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Quan điểm chính 

1. Chúng tôi đề nghị không nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) sớm/ khi nhập viện nhằm mục đích xác định mức độ nghiêm trọng của AP và nên thực hiện cho những bệnh nhân chẩn đoán không rõ rànghoặc không cải thiện lâm sàng trong vòng 48–72 đầu tiên giờ sau khi nhập viện và truyền dịch qua đường tĩnh mạch.

Bảng 2: Khuyến cáo về quản lý AP 

Nguyên nhân
1. Chúng tôi đề nghị siêu âm qua bụng ở bệnh nhân AP để đánh giá viêm tụy mật và siêu âm lặp lại nếu lần đầu kiểm tra không có kết luận	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng rất thấp
2. Ở những bệnh nhân mắc IAP, chúng tôi đề nghị đánh giá chẩn đoán bổ sung bằng siêu âm bụng lặp lại, MRI hoặc siêu âm nội soi	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng rất thấp
Quản lý ban đầu
3. Chúng tôi đề nghị hồi sức dịch tích cực cho bệnh nhân mắc AP. Sẽ cần bolus bổ sung nếu có bằng chứng vềntình trạng giảm thể tích máu	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng thấp
4. Chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch Ringer lactat thay vì nước muối sinh lý để hồi sức qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân AP	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng thấp
ERCP trong AP
5. Chúng tôi đề nghị điều trị nội khoa sớm (trong vòng 72 giờ đầu tiên) trong viêm tụy mật cấp tính không có viêm đường mật	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng rất thấp
Phòng ngừa PEP
6. Chúng tôi khuyên dùng indomethacin trực tràng để ngăn ngừa PEP ở cá nhân được coi là có nguy cơ cao bị viêm tụy sau ERCP	Khuyến cáo cao  Chất lượng bằng chứng vừa
7. Chúng tôi đề nghị đặt stent ống tụy ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc PEP đang được điều trị trực tràng indomethacin	Khuyến cáo có điều kiện Chất lượng bằng chứng thấp
Vai trò của kháng sinh trong AP
8. Chúng tôi đề nghị không dùng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân AP nặng	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng rất thấp
9. Chúng tôi đề nghị không dùng FNA ở bệnh nhân nghi ngờ hoại tử tụy nhiễm trùng	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng rất thấp
Dinh dưỡng trong AP
10. Ở những bệnh nhân có AP nhẹ, khuyển cáo nên cho ăn sớm bằng đường miệng (trong vòng 24–48 giờ) được bệnh nhân dung nạp so với phương pháp NPO truyền thống	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng thấp
11. Ở những bệnh nhân mắc AP nhẹ, chúng tôi khuyên bạn nên cho ăn ban đầu bằng đường miệng với chế độ ăn đặc ít chất béo thay vì chuyển dần từ lỏng sang rắn	Khuyến nghị có điều kiện Chất lượng bằng chứng thấp
AP, viêm tụy cấp; ERCP, nội soi mật tụy ngược dòng; FNA, chọc hút bằng kim nhỏ; IAP, AP vô căn; NPO, không có gì bằng miệng; PEP, viêm tụy sau ERCP

3.2 Tóm tắt bằng chứng 

Chẩn đoán AP thường được xác định bằng cách xác định 2 trong 3 tiêu chí sau: (i) đau bụng phù hợp với bệnh, (ii) amylase huyết thanh và/hoặc lipase huyết thanh lớn hơn 3 lần giới hạn trên của mức bình thường, và/ hoặc (iii ) những dấu hiệu đặc trưng từ chẩn đoán hình ảnh (5). Bệnh nhân bị AP thường có biểu hiện đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn trái. Cơn đau thường được mô tả là liên tục, lan ra lưng, ngực hoặc hai bên sườn, nhưng mô tả này không đặc hiệu. Cường độ của cơn đau thường được mô tả là nặng nhưng có thể thay đổi. Cường độ và vị trí của cơn đau không tương quan với mức độ nghiêm trọng. Cơn đau được mô tả là âm ỉ, đau bụng hoặc khu trú ở vùng bụng dưới không phù hợp với AP và gợi ý một nguyên nhân thay thế. Chẩn đoán hình ảnh thường hữu ích để xác định chẩn đoán bệnh nhân nội trú AP với biểu hiện không điển hình. Trong khi chẩn đoán cận lâm sàng trước đây thường dựa vào độ cao của AP amylase và lipase, nhiều bệnh nhân mắc AP không được chẩn đoán chính xác (6). Do những hạn chế về độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính, amylase huyết thanh đơn thuần không thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để chẩn đoán AP, và lipase huyết thanh được ưu tiên hơn. Amylase ở bệnh nhân AP thường tăng trong vòng vài giờ sau khi xuất hiện triệu chứng và trở về giá trị bình thường trong vòng 3–5 ngày; tuy nhiên, nó có thể vẫn nằm trong phạm vi bình thường khi nhập viện ở 1/5 số bệnh nhân (7,8). So với lipase, amylase huyết thanh quay trở lại trạng thái hoạt động nhanh hơn giá trị dưới giới hạn trên của mức bình thường. Nồng độ amylase huyết thanh có thể bình thường trong AP do rượu và tăng triglycerid máu. Amylase huyết thanh có thể tăng giả trong các tình trạng gây tăng amylase máu không phải AP; ví dụ, trong bệnh macroamylasemia, một hội chứng đặc trưng bởi sự hình thành các phức hợp phân tử lớn giữa amylase và các globulin miễn dịch bất thường, ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm, ở các bệnh về tuyến nước bọt và trong các bệnh lý vùng bụng ngoài tuyến tụy liên quan đến viêm, bao gồm cả viêm ruột thừa cấp tính, viêm túi mật, tắc ruột hoặc thiếu máu cục bộ, loét dạ dày tá tràng và các bệnh phụ khoa (9).

Lipase huyết thanh dường như đặc hiệu hơn và duy trì ở mức cao lâu hơn amylase sau khi xuất hiện bệnh. Bất chấp các khuyến nghị về phân loại và hướng dẫn gần đây (5,10) nhấn mạnh đến ưu điểm của lipase huyết thanh, các vấn đề tương tự về giá trị tiên đoán vẫn tồn tại ở một số nhóm bệnh nhân nhất định. Lipase cũng được phát hiện tăng cao trong nhiều bệnh không liên quan đến tuyến tụy. Ví dụ, có thể cần giới hạn trên của mức bình thường lớn hơn 3–5 lần, đặc biệt ở một số nhóm bệnh nhân như bệnh nhân tiểu đường (11,12). Một hội nghị đồng thuận của Nhật Bản nhằm xác định các giá trị ngưỡng thích hợp cho amylase và lipase đã không thể đạt được sự đồng thuận về giới hạn trên thích hợp của mức bình thường (13). Các xét nghiệm về nhiều loại enzyme tuyến tụy khác đã được đánh giá trong suốt 15 năm qua, nhưng dường như không có xét nghiệm nào mang lại giá trị chẩn đoán tốt hơn so với xét nghiệm amylase và lipase huyết thanh (14). Mặc dù hầu hết các nghiên cứu cho thấy hiệu quả chẩn đoán cao hơn 3-5 lần giới hạn trên của mức bình thường, các bác sĩ lâm sàng phải xem xét tình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi đánh giá mức tăng amylase và lipase. Khi có nghi ngờ về chẩn đoán AP, chẩn đoán hình ảnh có thể hỗ trợ. Một khi chẩn đoán AP được thiết lập, không có lý do gì để theo dõi amylase hoặc lipase huyết thanh vì không có mối quan hệ nào với mức độ nghiêm trọng, tiên lượng hoặc ảnh hưởng đến quyết định cho bệnh nhân ăn lại hoặc xuất viện (15). Mặc dù chẩn đoán AP dễ dàng được xác định với triệu chứng đau, triệu chứng đặc trưng và mức độ amylase và lipase cao hơn 3 lần bình thường, một số bệnh nhân không có AP sẽ có amylase và/lipase tăng cao, đôi khi lớn hơn 3 lần bình thường. Trong trường hợp không có cơn đau bụng phù hợp với bệnh, mức tăng amylase và lipase không dự đoán được sự phát triển của AP. 

Chẩn đoán hình ảnh có thể hữu ích để xác nhận chẩn đoán AP. CT tăng cường độ tương phản cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu hơn 90% để chẩn đoán AP (16). Việc sử dụng CT bụng thường quy ở bệnh nhân AP là không chính đáng vì chẩn đoán rõ ràng ở hầu hết bệnh nhân và hầu hết đều diễn biến nhẹ, không biến chứng. Tuy nhiên, ở bệnh nhân không cải thiện sau 48–72 giờ (ví dụ: đau dai dẳng, sốt, buồn nôn và không thể bắt đầu ăn bằng miệng), CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) được khuyến nghị để đánh giá các biến chứng cục bộ như hoại tử tuyến tụy ( 17–19). CT và MRI có thể so sánh được trong đánh giá sớm AP (20). MRI, mặc dù đắt hơn, tốn thời gian và khó khăn hơn ở những bệnh nhân sợ không gian kín, nhưng lại có lợi thế ở những người bị dị ứng thuốc cản quang và suy thận (có thể chẩn đoán hoại tử trên hình ảnh có trọng lượng nongadolinium T2) và có thể phát hiện chính xác hơn sỏi trong ống mật chủ (CBD) và sự gián đoạn của ống tụy. Các kỹ thuật mới hơn như CT trừ và CT tưới máu được báo cáo là phát hiện hoại tử sớm hơn CT thông thường, nhưng các kỹ thuật này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi.

Bảng 3. Các quan điểm chính trong AP 

Quan điểm chính

Chẩn đoán 1.Chúng tôi đề nghị không nên thực hiện CT định kỳ sớm/khi nhập viện nhằm mục đích xác định mức độ nghiêm trọng của AP và nên dành cho những bệnh nhân có chẩn đoán không rõ ràng hoặc không cải thiện lâm sàng trong vòng 48–72 giờ đầu sau khi nhập viện

Nguyên nhân    2. Trong trường hợp không có sỏi mật và/hoặc có tiền sử nghiện rượu đáng kể, nên xét nghiệm chất béo trung tính trong huyết thanh và xem xét nguyên nhân, tốt nhất là nếu lớn hơn 1.000 mg/dL    3. Ở những bệnh nhân trên 40 tuổi mà nguyên nhân không được xác định, khối u tuyến tụy nên được coi là nguyên nhân có thể gây ra AP   4. Sau đợt AP thứ hai mà không xác định được nguyên nhân, bệnh nhân nội trú phù hợp để phẫu thuật, chúng tôi đề nghị thực hiện phẫu thuật cắt túi mật để giảm nguy cơ tái phát các đợt AP

Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ 5. Cần thực hiện đánh giá tình trạng huyết động và rủi ro để phân loại bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ cao hơn và nguy cơ thấp hơn nhằm hỗ trợ xem xét nhập viện vào giườngc có hay không có mornitor , bao gồm cả cơ sở chăm sóc đặc biệt 6. Bệnh nhân bị suy tạng và/hoặc SIRS tốt nhất nên được theo dõi tại giường có mornitor. 7. Chỉ riêng hệ thống tính điểm và chẩn đoán hình ảnh là không chính xác trong việc xác định bệnh nhân nào mắc AP sẽ phát triển AP nặng hoặc nặng vừa phải  8. Ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác với sự phát triển của bệnh nặng và suy tạng  trong 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện.  9. Các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh nặng (Bảng 4) bao gồm BUN, HCT tăng cao, béo phì, các bệnh đi kèm và sự hiện diện của SIRS

Quản lý ban đầu  10. Mặc dù chúng tôi đề nghị tất cả các bệnh nhân mắc AP nên được truyền dịch tinh thể đẳng trương ở mức độ vừa phải qua đường tĩnh mạch, nhưng cần thận trọng nếu có bệnh lý đi kèm về tim mạch và/hoặc thận. Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng quá tải thể tích  11. Hồi sức truyền dịch ở bệnh nhân AP có thể quan trọng hơn ở giai đoạn đầu của bệnh (trong vòng 24 giờ đầu)  12. Thể tích dịch cần được đánh giá lại thường xuyên trong vòng 6 giờ kể từ khi xuất hiện và trong 24–48 giờ tiếp theo với mục tiêu giảm BUN

ERCP trong AP 13. Ở những bệnh nhân bị AP phức tạp do viêm đường mật, ERCP sớm trong vòng 24 giờ đầu đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 14. Trong trường hợp không có viêm đường mật và/hoặc vàng da, nếu nghi ngờ có sỏi ống mật thông thường, nên sử dụng MRCP hoặc EUS để sàng lọc sự hiện diện của sỏi ống mật thông thường trước khi sử dụng ERCP và nên tránh ERCP chẩn đoán.

Vai trò của kháng sinh trong AP  15. Mặc dù không nên sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân bị hoại tử vô trùng, nhưng kháng sinh là một phần quan trọng trong điều trị hoại tử nhiễm trùng cùng với việc cắt bỏ/cắt bỏ hoại tử 16. Ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh xâm nhập vào hoại tử tuyến tụy để trì hoãn việc dẫn lưu bằng phẫu thuật, nội soi và X quang quá 4 tuần. Một số bệnh nhân có thể tránh dẫn lưu hoàn toàn vì nhiễm trùng có thể khỏi hoàn toàn bằng kháng sinh  17. Không cần sử dụng thuốc chống nấm thường xuyên cùng với kháng sinh dự phòng hoặc điều trị

Dinh dưỡng trong AP  18. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân AP nặng hoặc nặng dường như ngăn ngừa được các biến chứng nhiễm trùng  19. Nên tránh nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, trừ khi không thể thực hiện được đường ruột, không dung nạp hoặc không đáp ứng được nhu cầu calo  20. Sử dụng đường mũi dạ dày thay vì đường mũi hỗng tràng để nuôi ăn qua đường ruột được ưu tiên hơn vì tính an toàn và hiệu quả tương đương.

Vai trò của phẫu thuật trong AP  21. Bệnh nhân viêm tụy mật cấp nhẹ nên được cắt túi mật sớm, tốt nhất là trước khi xuất viện  22. Phương pháp xâm lấn tối thiểu được ưa chuộng hơn so với phẫu thuật mở để cắt bỏ và cắt bỏ hoại tử ở bệnh nhân hoại tử tụy có triệu chứng ổn định  23. Chúng tôi đề nghị trì hoãn bất kỳ sự can thiệp nào (phẫu thuật, X quang và/hoặc nội soi) ở những bệnh nhân hoại tử tuyến tụy ổn định, tốt nhất là 4 tuần.  AP, viêm tụy cấp; BUN, nitơ urê máu; CT, chụp cắt lớp vi tính; ERCP, nội soi mật tụy ngược dòng; HCT, hematocrit; MRCP, chụp đường mật tụy ngược dòng từ tính; SIRS, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

4 NGUYÊN NHÂN GÂY AP 

4.1 Khuyến cáo

1. Chúng tôi đề nghị siêu âm  bụng ở bệnh nhân AP để đánh giá viêm tụy mật và siêu âm lại nếu khám ban đầu không kết luận được (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).  2. Ở những bệnh nhân mắc AP vô căn (IAP), chúng tôi khuyên bạn nên đánh giá chẩn đoán bổ sung bằng siêu âm bụng lặp lại, MRI và/hoặc siêu âm nội soi (EUS) (có điều kiện). sự giới thiệu; chất lượng bằng chứng rất thấp).

4.2 Quan điểm chính

2. Trong trường hợp không có sỏi mật và/hoặc có tiền sử nghiện rượu đáng kể, nên xét nghiệm chất béo trung tính trong huyết thanh (TG) và xem xét nguyên nhân, tốt nhất là nếu lớn hơn 1.000 mg/dL.  3. Ở những bệnh nhân trên 40 tuổi mà nguyên nhân không được xác định, u tụy cần được coi là nguyên nhân có thể gây ra AP.  4. Sau đợt AP thứ hai mà không xác định được nguyên nhân, ở những bệnh nhân phù hợp để phẫu thuật, khuyến cáo  nên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật để giảm nguy cơ tái phát các đợt AP.

4.3 Tóm tắt bằng chứng

Sỏi mật và rượu.Nguyên nhân của AP có thể dễ dàng được xác địnhở hầu hết bệnh nhân. Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm sỏi mật (40%–70%) và rượu (25%–35%) (21–23). Do tính phổ biến và tầm quan trọng của nó trong việc ngăn ngừa cơn tái phát, siêu âm bụng để đánh giá bệnh sỏi mật nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân mắc AP (24). Một nghiên cứu hồi cứu lớn đã xác nhận độ chính xác và độ nhạy cao của siêu âm để chẩn đoán nguyên nhân đường mật của AP và nhận thấy rằng độ chính xác thậm chí còn cao hơn khi siêu âm lần hai được lặp lại 1 tuần sau nghiên  cứu ban đầu nếu  nghiên cứu ban đầu không có kết luận (25). Việc xác định sỏi mật là nguyên nhân sẽ nhanh chóng được chuyển đến cắt túi mật để ngăn ngừa các tái phát và nhiễm trùng đường mật tiềm tàng (26,27). Viêm tụy do sỏi mật thường là một bệnh cấp tính và được chữa khỏi khi sỏi được loại bỏ hoặc tiêu đi. Tùy thuộc vào độ tuổi và bệnh lý đi kèm, những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt cơ thắt đường mật cũng nên được chuyển tuyến để cắt túi mật vì họ vẫn có nguy cơ tái phát (28). Viêm tụy do rượu thường biểu hiện dưới dạng phổ, từ các đợt AP riêng biệt đến những thay đổi mãn tính không thể đảo ngược. Không nên coi việc chẩn đoán trừ khi một người đã uống rượu ở mức độ vừa phải hoặc nặng trong hơn 5 năm (29). Mức tiêu thụ rượu “nặng” thường được coi là lớn hơn 50 g mỗi ngày, nhưng có khả năng cao hơn nhiều. AP rõ ràng trên lâm sàng chỉ xảy ra ở tối đa 5% người nghiện rượu nặng; do đó, có thể có những yếu tố khác khiến bệnh nhân nhạy cảm với tác động của rượu, chẳng hạn như yếu tố di truyền (30) và việc sử dụng thuốc lá (23,27,31). Các nguyên nhân khác của AP.Trong trường hợp không có rượuhoặc sỏi mật, phải thận trọng khi quy nguyên nhân có thể gây ra AP cho một tác nhân hoặc tình trạng khác. Thuốc, tác nhân lây nhiễm và các nguyên nhân trao đổi chất như Canxi máu' data-type-link='internal' target='_blank'>tăng canxi máu và tăng triglycerid máu là những nguyên nhân hiếm gặp, thường bị nhầm lẫn là gây ra AP (32,33). Trong khi một số loại thuốc, chẳng hạn như 6-mercaptopurine, Azathioprine và didanosine rõ ràng có thể gây ra AP, thì có rất ít dữ liệu hỗ trợ cho hầu hết các loại thuốc như tác nhân gây bệnh. Một hệ thống phân loại mới được công bố gần đây có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng xác định mức độ bằng chứng cho thấy một loại thuốc cụ thể gây ra AP (34).

Tăng triglycerid máu nguyên phát và thứ phát có thể gây ra AP; tuy nhiên, những điều này chỉ chiếm 5% trong tổng số các trường hợp AP, mặc dù có thể cao hơn và lên tới 56% AP trong thai kỳ (35). TG huyết thanh nên tăng trên 1.000 mg/dL được coi là nguyên nhân của AP (36,37). Có rất ít thông tin về nguy cơ mắc AP do TG cao ở cấp độ dân số. Một phân tích phức tạp cho thấy nguy cơ mắc AP tăng 4% đối với mỗi 100 mg/dL TG vượt quá giới hạn bình thường, thậm chí còn cao hơn khi mức TG trên 500 mg/dL (38). Huyết thanh có màu sữa đã được quan sát thấy ở khoảng 20% bệnh nhân mắc AP; dođó, mức TG lúc đói nên được đánh giá lại 1 tháng sau khi xuất viện khi nghi ngờ tăng triglycerid máu (39). Một khối lành tính hoặc ác tính làm tắc nghẽn ống tụy hoặc ống mật chính có thể dẫn đến AP. Người ta ước tính rằng 5%–14% bệnh nhân có khối u tụy mật lành tính hoặc ác tính có biểu hiện viêm tụy cấp vô căn (40–42). Nên nghi ngờ ung thư tuyến tụy ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi bị viêm tụy vô căn, đặc biệt là khi diễn biến kéo dài hoặc tái phát (43). Một đánh giá gần đây báo cáo rằng khoảng 1% AP là do ung thư tuyến tụy (44). Do đó, cần phải chụp CT tăng cường độ tương phản với các lát mỏng hoặc MRI/chụp đường mật tụy ngược dòng từ tính (MRCP) ở những bệnh nhân này. Đánh giá sâu rộng hơn bao gồm EUS và/hoặc MRCP có thể được chỉ định ban đầu hoặc sau một đợt IAP tái phát (45,46). 

AP vô căn và tái phát.IAP được định nghĩa là viêm tụy không có nguyên nhân được xác định sau xét nghiệm ban đầu (bao gồm nồng độ lipid và canxi) và xét nghiệm hình ảnh (siêu âm qua bụng và MRCP ở bệnh nhân thích hợp) (47,48). Ở nhiều bệnh nhân, nguyên nhân cuối cùng có thể được tìm thấy, tuy nhiên ở một số bệnh nhân, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác định. Bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng nên được siêu âm lại và định lượng TG như bệnh nhân ngoại trú vì đánh giá ban đầu tại bệnh viện thường không xác định được sỏi mật và/hoặc tăng nồng độ TG (26,47). Mặc dù EUS có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân cơ bản, nhưng không nên thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) thường quy vì nguy cơ gây viêm tụy tăng lên.

EUS đã được nghiên cứu rộng rãi như một phương pháp làm sáng tỏ nguyên nhân của IAP. Ở những bệnh nhân mắc IAP tái phát, EUS xác định nguyên nhân ở hầu hết bệnh nhân (49). Trong một nghiên cứu tiền cứu đánh giá vai trò của EUS trong AP, Yusoff và cộng sự (49) đã xác định nguyên nhân ở gần một phần ba số bệnh nhân sau đợt viêm tụy vô căn ban đầu. Khi đánh giá 34 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của EUS và MRCP, mặc dù EUS có tính ưu việt hơn, việc bổ sung MRCP dường như bổ sung cho việc đánh giá IAP (50). Ngay cả khi đã chẩn đoán xác định, cơn AP tái phát vẫn được thấy ở khoảng 20%–29% bệnh nhân sau đợt AP ban đầu (27). Viêm tụy tái phát xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới, người hút thuốc và những người nghiện rượu có nguyên nhân (51). Tái phát AP do rượu có thể là do lạm dụng rượu liên tục. Điều trị đã được chứng minh là làm giảm bệnh tái phát và sự phát triển của viêm tụy mãn tính (27,29). Ngoài ra, việc không điều trị nguyên nhân đường mật, chẳng hạn như sỏi mật, là nguyên nhân phổ biến gây ra AP tái phát (52). Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải điều trị những nguyên nhân cơ bản này để ngăn ngừa bệnh tái phát và sự phát triển của viêm tụy mãn tính.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy sỏi mật hoặc sỏi mật nhỏ (sỏi vi thể và bùn) là nguyên nhân gây ra IAP ở hầu hết những người này. nguyên nhân chưa được xác định (53,54). Mặc dù đã được đánh giá rộng rãi, nhiều bệnh nhân mắc IAP sẽ không có bằng chứng khách quan về sỏi mật, thậm chí là sỏi vi thể (55). Stevens và cộng sự (54) đã theo dõi hồi cứu 2.236 bệnh nhân mắc IAP đã thực hiện và không phẫu thuật cắt túi mật. Họ nhận thấy tỷ lệ viêm tụy tái phát giảm đáng kể ở những bệnh nhân có túi mật bình thường được phẫu thuật cắt túi mật. Trong một thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên nhỏ ở bệnh nhân viêm tụy vô căn, cắt túi mật nội soi được cho là có hiệu quả cao trong việc ngăn ngừa viêm tụy cấp tái phát với số lượng cần điều trị để ngăn ngừa 1 đợt là 5 người (56). Những bệnh nhân mắc IAP có LFT bất thường vào ngày đầu tiên đến khám có thể có nhiều khả năng được hưởng lợi hơn (57). Một phân tích tổng hợp gần đây ở những bệnh nhân mắc IAP sau khi thử nghiệm rộng rãi bao gồm EUS và ERCP cho thấy tỷ lệ tái phát AP sau cắt túi mật ít hơn đáng kể, 11% so với 39% (58). Dựa trên các bằng chứng sẵn có, chúng tôi kết luận rằng sau một đợt viêm tụy không xác định được nguyên nhân, ở những bệnh nhân có thể phẫu thuật, nên cắt bỏ túi mật để giảm nguy cơ tái phát các đợt viêm tụy. Các bất thường về giải phẫu và sinh lý của tuyến tụy xảy ra ở 10%–15% dân số, bao gồm cả tuyến tụy phân chia và rối loạn chức năng cơ vòng Oddi (SOD) (59). Vẫn chưa rõ liệu những rối loạn này có gây ra AP (60) hay không. Liệu pháp nội soi, tập trung vào điều trị tuyến tụy phân chia và/hoặc SOD, có nguy cơ đáng kể gây ra AP và chỉ nên được thực hiện ở các đơn vị chuyên khoa (61). Thử nghiệm EPISOD mang tính bước ngoặt đã loại trừ vai trò của phẫu thuật cắt cơ thắt nội soi ở SOD loại 2 và SOD loại 3 (62). Trong khi vai trò của các khiếm khuyết di truyền góp phần gây ra rối loạn này ngày càng được công nhận và có thể là nguyên nhân góp phần ở những bệnh nhân có dị tật về giải phẫu (63), vẫn chưa rõ làm thế nào điều này có thể được sử dụng hiệu quả ở hầu hết các bệnh nhân viêm tụy vô căn. Xét nghiệm di truyền có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nhiều hơn 1 thành viên trong gia đình mắc bệnh tuyến tụy (64). Bệnh nhân mắc IAP tái phát thực sự nên được đánh giá tại các trung tâm xuất sắc tập trung vào bệnh tuyến tụy, cung cấp phương pháp nội soi tiên tiến, xét nghiệm di truyền và phương pháp tiếp cận đa ngành kết hợp.

5 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ

5.1 Quan điểm chính 

5. Cần thực hiện đánh giá tình trạng huyết động và rủi ro để phân loại bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ cao hơn và nguy cơ thấp hơn nhằm hỗ trợ xem xét nhập viện vào giường không được giám sát hoặc giường được giám sát, bao gồm cả cơ sở chăm sóc đặc biệt. 6. Bệnh nhân bị suy tạng và/hoặc hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) tốt nhất nên được đưa vào giường theo dõi mornitor. 7. Chỉ riêng hệ thống tính điểm và chẩn đoán hình ảnh là không chính xác trong việc xác định bệnh nhân nào mắc AP sẽ phát triển AP nặng.  8. Ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác với tiến triển  của bệnh nặng và suy tạng trong 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện. 9. Các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh nặng (Bảng 4) bao gồm tăng nitơ urê trong máu (BUN), hematocrit (HCT), béo phì, các bệnh đi kèm và sự hiện diện của SIRS.

5.2 Tóm tắt bằng chứng

Định nghĩa AP nặng.Gần một phần ba số bệnh nhân mắc AP sẽ phát triển bệnh nặng hoặc bệnh nặng vừa phải (65). AP nặng được xác định bằng sự hiện diện của suy cơ quan dai dẳng (không hồi phục trong vòng 48 giờ) và/hoặc tử vong (5). Suy cơ quan được định nghĩa theo thuật ngữ lâm sàng đơn giản là sốc (huyết áp tâm thu dưới 90mmHg), suy hô hấp  (PaO2 dưới  60mmHg), suy thận (creatinine >2 mg/dL sau khi bù nước) và/hoặc xuất huyết tiêu hóa (>500 mL/24 giờ) hoặc điểm Marshall sửa đổi từ 2 trở lên trong 3 hệ thống cơ quan được chấp nhận (5).

Bệnh nặng vừa phải được định nghĩa là suy cơ quan thoáng qua (hết trong vòng 48 giờ) và/hoặc phát triển các biến chứng tại chỗ (tụy cấp tính và/hoặc dịch quanh tụy, hoại tử cấp tính, nang giả hoặc hoại tử vách tụy). Mặc dù ở trên là phân loại mức độ nghiêm trọng, phân loại hình thái mô tả AP hoại tử (thường đồng nghĩa với  bệnh nặng và vừa phải) so với AP kẽ/phù nề (thường ở mức độ nhẹ). Hoại tử tụy được định nghĩa là vùng lan tỏa hoặc khu trú của nhu mô tụy không thể sống được có kích thước lớn hơn 3 cm hoặc lớn hơn 30% diện tíchtuyến tụy (66). Viêm tụy hoại tử bao gồm hoại tử quanh tụy đơn thuần (khoảng 45%), hoại tử tụy và quanh tụy(khoảng 45%) và hiếm khi hoại tử tụy đơn thuần (khoảng 5%). Hoại tử tụy có thể vô trùng hoặc nhiễm trùng (thảoluận thêm). Trong trường hợp không có hoại tử tuyến tụy và/hoặc suy cơ quan, ở bệnh nhẹ, tuyến tụy phù nề được xác định làviêm tụy kẽ. Mặc dù có một số mối tươngquan giữa hoại tử tuyến tụy, thời gian nằm viện và suy tạng , nhưng bệnh nhân bị hoại tử vô trùng và hoại tửnhiễm trùng đều có khả năng bị suy tạng  (67,68).

Hầu hết các đợt AP đều nhẹ và tự giới hạn, chỉ cần nhập viện trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, 20% bệnh nhân phát bệnh ở mức độ vừa phải hoặc nặng cần phải nằm viện kéo dài (69). Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh nặng đến khoa cấp cứu mà không bị suy  tạng hoặc hoại tử tụy. Thực tế là hầu hết các bệnh nhân có diễn biến phức tạp ban đầu đến khoa  cấp cứu dường như bị bệnh nhẹ, không có suy tạng hoặc hoại tử, đã khiến các nhà khoa học lâm sàng khuyến nghị chăm sóc hỗ trợ sớm chuyên sâu bằng truyền dịch tĩnh mạch tích cực hoặc tích cực vừa phải (70,71) .

Dự đoán bệnh nặng.AP nặng và vừa phải chiếm khoảng 15%–25% tổng số trường hợp AP và trên thực tế chiếm tất cả tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của căn bệnh này. Mặc dù một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc AP có thể được chẩn đoán là AP nặng vừa phải trong 24 giờ đầu dựa trên sự hiện diện của bất kỳ suy cơ quan nào theo tiêu chí được chấp nhận và hoặc (quanh) viêm tụy hoại tử trên CT scan, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không thể tin cậy được. được phân loại thành nhẹ, trung bình hoặc nặng trong 24–48 giờ đầu và đôi khi lên đến 72 hoặc 96 giờ. Đây là cơ sở trong nhiều năm mô tả nhiều dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu xét nghiệm và/hoặc hệ thống tính điểm để dự đoán sự phát triển trong tương lai của 1 trong 3 loại trong 24–48 giờ đầu. Mục đích chính của việc dự đoán hoặc xác định những người có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ngày càng tăng là phân loại họ vào chăm sóc cấp độ cao và chọn họ cho các thử nghiệm can thiệp mới hơn như thử nghiệm thuốc (trừ những bệnh nhân mắc AP nhẹ, những người có thể không cần những thuốc như vậy với các tác dụng phụ kèm theo) . Tuy nhiên, vấn đề chính với tất cả các dấu hiệu và hệ thống dự đoán là không có khả năng dự đoán các loại nghiêm trọng vừa phải và nghiêm trọng với độ chính xác cao. Tốt nhất, 50% các trường hợp được bất kỳ hệ thống dự đoán nào dự đoán là ở mức độ vừa hoặc nghiêm trọng hóa ra lại là những trường hợp như vậy, trong khi dự đoán về AP nhẹ có độ tin cậy cao và chỉ có khoảng 3% tiến triển đến mức độ nghiêm trọng hoặc nghiêm trọng vừa phải. Do đó, hiện tại, các hệ thống chỉ hữu ích để dự đoán loại bệnh nhẹ, giúp cho những bệnh nhân này xuất viện sớm hơn. Những hạn chế này của tất cả các loại yếu tố dự đoán khác nhau đã được nêu rõ trong vài năm qua (72,73). Các dấu hiệu sinh bệnh học mới, xét nghiệm di truyền thế hệ tiếp theo xác định đa hình và phân tích trí tuệ nhân tạo về kho dữ liệu lớn có thể xác định các yếu tố dự đoán hiệu quả (74). Một đánh giá của chuyên gia gợi ý rằng đánh giá của bác sĩ lâm sàng chuyên môn và điểm SIRS đơn giản cũng tốt như bất kỳ hệ thống tính điểm phức tạp nào hoặc bất kỳ yếu tố dự đoán nào khác (75). Trong một báo cáo gần dây, đã có lời kêu gọi ngừng tìm kiếm thêm các yếu tố dự đoán mà thay vào đó tập trung vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của AP nặng nhằm phát triển các phương pháp điều trị cụ thể cho AP (76). Chưa có nghiên cứu nào xem xét việc áp dụng bất kỳ yếu tố dự đoán nào dẫn đến tác động lâm sàng so với chăm sóc thông thường. Nguyên nhân chủ yếu có 2 nguyên nhân: không thể dự đoán chính xác và thiếu phương pháp điều trị đặc hiệu, bên cạnh chăm sóc hỗ trợ, để ngăn ngừa bệnh nặng. Một đánh giá  gần đây cho thấy không có nghiên cứu nào sử dụng các công cụ dự đoán mức độ nghiêm trọng để chứng minh tác động đến kết quả lâm sàng của AP bằng các công cụ dự đoán mức độ nghiêm trọng (77). Đánh giá khuyến nghị cho các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai cần phải đo lường kết quả lâm sàng ở các nhóm có và không có việc sử dụng các công cụ dự đoán chính xác, nhưng nghiên cứu như vậy sẽ chỉ có giá trị lâm sàng nếu có sẵn một loại thuốc hoặc liệu pháp cụ thể khác để điều trị AP. 

Tăng HCT (≥ 44), BUN (≥20 mg/dL), protein phản ứng C (≥150 mg/dL) và creatinine (≥2 mg/dL) đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu có giá trị tiên đoán đáng kể để xác định bệnh nặngvà vừa phải. Các giá trị tăng cao như vậy dựa trên nồng độ máuxảy ra do hiều nguyên nhân như buồn nôn và nôn, mất khoan-thứ ba và các nguyên nhân khác. Có một báo cáo về việc giảm thời gian nằm viện khi cảnh báo hệ thống phân trang và công cdựa trên web có sẵn cho các bác sĩ lâm sàng để điều trị AP, khi so sánh với kết quả từ một biện pháp kiểm soát lịch sử (78).

Trong một nghiên cứu khác, BUN ≤ 22 mg/dL hoặc giảm BUN cần giảm lượng dịch truyền tĩnh mạch xuống 1,5mL/kg mỗi giờ từ 3mL/kg mỗi giờ và nếu không thấy giảm như vậy thì phải bolus lại. Sự hiện diện của suy tạng , SIRS hoặc Chỉ số đầu giường cho điểm Hệ thống tính điểm mức độ nghiêm trọng từ 3 trở lên gợi ý các bác sĩ điều trị nên xem xét điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) (79). Mặc dù nghiên cứu cho thấy sự giảm thời gian nằm viện với biện pháp can thiệp này nhưng không có ảnh hưởng nào đến các kết quả quan trọng khác được ghi nhận. Ngoài ra, cũng khó đánh giá thành phần nào của can thiệp góp phần vào kết quả lâm sàng.

Khi xem xét có hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về truyền dịch tĩnh mạch theo mục tiêu ở AP, người ta thấy rằng không đủ bằng chứng để khẳng định rằng liệu pháp điều trị theo mục tiêu, sử dụng các thông số khác nhau để hướng dẫn truyền dịch, làm giảm nguy cơ bệnh đơn độc hoặc dai dẳng. suy đa cơ quan, hoại tử tuyến tụy bị nhiễm trùng hoặc tử vong do AP (77). Các thông số khác nhau được mô tả trong các nghiên cứu về hydrat hóa qua đường tĩnh mạch theo mục tiêu bao gồm HCT, creatinine, BUN và các thông số khác. Tương tự, một đánh giá có hệ thống khác tìm thấy ít bằng chứng có chất lượng cao cho nhiều phương pháp hoặc sự kết hợp hướng đến mục tiêu (80).

AP là một căn bệnh khó lường ngay từ đầu. Các bác sĩ lâm sàng phải nhận ra rằng không có khả năng dự đoán sự phát triển của bệnh nặng ở những bệnh nhân có biểu hiện AP trong vòng 24–48 giờ đầu sau khi nhập viện. Mặc dù đã được nghiên cứu kỹ lưỡng nhưng hệ thống tính điểm mức độ nghiêm trọng vẫn còn cồng kềnh, thường cần 48 giờ mới có kết quả chính xác và khi dự đoán mức độ nghiêm trọng, tình trạng của bệnh nhân là rõ ràng bất kể điểm số ra sao. Điều này đặc biệt đúng với hệ thống tính điểm Ranson, Imrie và APACHE. Chỉ số đầu giường cho điểm Hệ thống chấm điểm mức độ nghiêm trọng, bao gồm BUN và sự hiện diện của SIRS, luôn được chứng minh là vượt trội nhưng có thể không chính xác hơn việc chỉ theo dõi bệnh nhân về cả BUN và/hoặc sự phát triển của SIRS (81,82) .

Mặc dù nhiều xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đã được nghiên cứu để dự đoán mức độ nghiêm trọng ở bệnh nhân mắc AP (83–85), nhưng không có xét nghiệm đơn lẻ nào trong phòng thí nghiệm có độ chính xác nhất quán để dự đoán mức độ nghiêm trọng ở bệnh nhân mắc AP (86–88). Một số nhà điều tra đã nhận thấy sự gia tăng HCT và/hoặc tăng BUN sau 24 giờ là một xét nghiệm đáng tin cậy trong việc dự đoán tỷ lệ tử vong và suy đa tạng dai dẳng ở bệnh nhân mắc AP (83,84,89). BUN tăng trong vòng 24 giờ đầu tiên đã được chứng minh là có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân mắc AP (84). Điều này có thể là do mối tương quan gián tiếp của nó với việc giảm thể tích lòng mạch và giảm tưới máu tuyến tụy.

Trong khi nhiều nghiên cứu, đặc biệt là từ Châu Âu, đã sử dụng protein phản ứng C( PCR) giai đoạn cấp tính để xác định mức độ nghiêm trọng, thì điều này không thực tế vì phải mất 48–72 giờ để dự đoán chính xác tình trạng hoại tử và/hoặc tử vong (90). Vào thời điểm đó, hầu hết bệnh nhân đã phát triển bệnh nhẹ hoặc nặng rõ ràng. CT và/hoặc MRI cũng không thể xác định mức độ nghiêm trọng sớm một cách đáng tin cậy trong quá trình điều trị AP vì hoại tử thường không xuất hiện khi nhập viện và có thể phát triển sau 24–48 giờ (20,91). Vì vậy, việc kiểm tra chặt chẽ để đánh giá tình trạng mất dịch sớm, sốc giảm thể tích và các triệu chứng gợi ý rối loạn chức năng cơ quan là rất quan trọng.

Thay vì phụ thuộc vào một xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc hệ thống tính điểm để dự đoán mức độ nghiêm trọng của AP, các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh nặng (Bảng 3). Chúng bao gồm những điều sau đây: sự hiện diện của SIRS (92), các dấu hiệu giảm thể tích máu, chẳng hạn như BUN tăng (84) và HCT tăng cao (83), béo phì (93), xuất hiện tràn dịch màng phổi và/hoặc thâm nhiễm(94), và thay đổi trạng thái tinh thần (95). Sự hiện diện của SIRS khi nhập viện được cho là có tính dự báo cao về sự tiến triển của suy tạng/bệnh nặng (96).

Trong giai đoạn đầu của bệnh (trong tuần đầu tiên), tử vong xảy ra do sự phát triển, dai dẳng và tính chất tiến triển của rối loạn chức năng cơ quan (97,98). Sự phát triển của suy tạng  dường như có liên quan đến sự phát triển và tồn tại của SIRS. Sự đảo ngược SIRS và suy cơ quan sớm đã được chứng minh là quan trọng trong việc ngăn ngừa bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân mắc AP (99–102). Trong khi sự hiện diện của SIRS trong 24 giờ đầu có độ nhạy cao để dự đoán suy tạng (85%) và tử vong (100%), phát hiện này thiếu tính đặc hiệu cho bệnh nặng (41%). Các bác sĩ lâm sàng cần nhận ra rằng sự hiện diện khi nhập viện hoặc sự phát triển sớm của SIRS ở bệnh nhân mắc AP cần đảm bảo bù nước, hỗ trợ và theo dõi tích cực. Vì lý do này, những bệnh nhân như vậy nên được đưa vào giường được theo dõi hoặc, nếu đã có suy tạng, nên vào ICU vì kết quả có vẻ được cải thiện (103).

Bảng 4. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến yếu tố nguy cơ ban đầu^a

Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi > 55 (69,213)

Béo phì (BMI >30 kg/m2) (93)

Trạng thái tinh thần bị thay đổi (79,95)

Trạng thái tinh thần bị thay đổi (79,95)

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (99.100)

Được xác định bởi sự có mặt của 2 trong số các tiêu chí sau:

Nhịp tim: >90 nhịp mỗi phút

Nhịp thở >20 mỗi phút hoặc PaCO2<32 mm Hg

Nhiệt độ >38 °C hoặc <36 °C

Số lượng bạch cầu >12.000 hoặc 4.000 tế bào/mm3 hoặc >10% bạch cầu non

Chỉ số xét nghiệm

BUN > 20 (79,92)

BUN tăng (79,92)

HCT >44(83)

HCT tăng (83)

Creatinine tăng cao (214)

Kết quả X quang

Tràn dịch màng phổi (94)

Thâm nhiễm phổi (69)

Nhiều ổ hoặc ổ tụ lớn máu ngoài tụy (16)

AP, viêm tụy cấp; BMI, chỉ số khối cơ thể; BUN, nitơ urê máu; HCT, hematocrit; WBC, bạch cầu. aSự hiện diện của suy tạng và/hoặc hoại tử tuyến tụy được xem là AP nặng.

6 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

6.1 Khuyến cáo

3. Chúng tôi đề nghị hồi sức dịch tích cực vừa phải cho bệnh nhân mắc AP. Sẽ cần bolus bổ sung nếu có bằng chứng về tình trạng giảm thể tích máu (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp). 4. Chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch Ringer lactat thay vì nước muối sinh lý để hồi sức qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân AP (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).

6.2 Quan điểm chính

10. Mặc dù chúng tôi đề nghị tất cả các bệnh nhân mắc AP nên được truyền dịch tinh thể đẳng trương tích cực vừa phải qua đường tĩnh mạch, nhưng cần thận trọng nếu có bệnh lý đi kèm về tim mạch và/hoặc thận. Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng quá tải thể tích. 11. Hồi sức truyền dịch ở bệnh nhân AP có thể quan trọng hơn ở giai đoạn đầu của bệnh (trong vòng 24 giờ đầu). 12. Thể tích dịch cần được đánh giá lại thường xuyên trong vòng 6 giờ kể từ khi xuất hiện và trong 24–48 giờ tiếp theo với mục tiêu giảm BUN

6.3 Tóm tắt bằng chứng

Việc điều trị ban đầu của AP phụ thuộc vào việc truyền dịch qua đường tĩnh mạch. Khuyến nghị này dựa trên ý kiến chuyên gia (10,104), thí nghiệm trong phòng thí nghiệm (105,106), bằng chứng lâm sàng gián tiếp (83,84,107–109) nghiên cứu dịch tễ học (79), và cả thử nghiệm lâm sàng hồi cứu và tiền cứu (3,53,92,110). Trong khi ở đó đã gây tranh cãi về thời gian, loại và mức độ lợi ích của việc bù nước sớm, có sự đồng thuận chung rằng điều trị bệnh nhân mắc bệnh nhẹ sớm trong quá trình bệnh bằng cách bù nước tích cực sớm hoặc tích cực vừa phải là có lợi (71,111). 

Bệnh nhân mắc AP có tổn thương nội mô hệ thống rõ rệt và tăng tính thấm thành mạch dẫn đến dịch chuyển vào khoang kẽvà phúc mạc (112). Điều này dẫn đến giảm thể tích nội mạch. Ngoài những tổn thất ở khoang thứ ba này, những bệnh nhân cóbiểu hiện AP còn bị giảm thể tích do nôn mửa, giảm lượng ăn vào, tăng hô hấp và toát mồ hôi. Bằng chứng trực tiếpvề việc giảm tưới máu tuyến tụy dẫn đến chết tế bào và hoại tửđã được chứng minh (113). Cơ sở lý luận cho việc bù nước sớmqua đường tĩnh mạch dựa trên giả thuyết rằng các bác sĩ lâm sàng có thể đảo ngược tình trạng giảm tưới máu của tụy do mất khoang thứ ba và các tác động của vi mạch. Hydrat hóa qua tĩnh mạch có thể thúc đẩy lưu lượng máu ngăn ngừa chết tếbào tuyến tụy, hoại tử và giải phóng liên tục các enzyme tuyến tụy kích hoạt nhiều dòng đặc trưng của nhiễm trùng tuyến tụy. Ngoài ra, truyền dịch qua đường tĩnh mạch sẽ ngăn ngừa tình trạng viêm đang diễn ra dẫn đến một chu kỳ tăng tính thấm thành mạch dẫn đến tăng mất dịch ở khoang thứ ba và làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tưới máu tuyến tụy dẫn đến hoại tử tụy (Hình 1).

Trong khi không có dấu hiệu nào cho thấy giảm tưới máu tuyến tụy, sự gia tăng BUN phản ánh giảm tưới máu thận. Điều này có thể được hiểu như một dấu hiệu cho thấy giảm tưới máu tuyến tụy. Ngoài ra, khi dịch nội mạch rò rỉ vào phúc mạc, HCT tăng lên khi nồng độ máu tăng lên. Hồi sức tĩnh mạch sớm là điều cần thiết trong việc điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu, hỗ trợ tuần hoàn vĩ mô và vi tuần hoàn của tuyến tụy để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như hoại tử tụy (114). Khi xem xét ban đầu các thử nghiệm lâm sàng, có thể tìm thấy những kết luận trái ngược nhau về lợi ích của việc truyền dịch tích cực sớm qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, sự khác biệt sâu sắc trong thiết kế nghiên cứu giải thích những phát hiện này. Các nghiên cứu tiêu cực thường chỉ thu nhận những bệnh nhân mắc bệnh nặng và/ hoặc vượt quá thời gian mà việc truyền dịch tích cực sớm sẽ có hiệu quả (115–117). Trong khi các nghiên cứu này nêu lên mối lo ngại về việc sử dụng liên tục dịch truyền tích cực qua đường tĩnh mạch sau 48 giờ, và trong ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng, vai trò của việc bù nước sớm (trong vòng 6–12 giờ đầu) không được đề cập trong các nghiên cứu tiêu cực này. Nhìn chung, các nghiên cứu trên người thu nhận bệnh nhân mắc bệnh nhẹ và cung cấp dịch truyền tĩnh mạch tích cực sớm trong vòng 24 giờ đầu tiên đã cho thấy lợi ích, giảm cả tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (3.110.118.119). Khi lợi ích không được đánh giá cao, có quá ít bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu  và/hoặc không có sự khác biệt đáng kể về lượng dịch  cung cấp cho 2 nhóm trong 24 giờ đầu tiên (92.120).

Dung dịch Lactated Ringer được ưu tiên hơn nước muối sinh lý trong hồi sức và bù nước tích cực sớm cho bệnh nhân AP. Lợi ích của việc sử dụng dung dịch Ringer lactat trong hồi sức thể tích lớn đã được chứng minh ở các tình trạng bệnh khác, dẫn đến kết quả và cân bằng điện giải tốt hơn (121,122). Khatua và cộng sự (123) đã phát hiện ra rằng dung dịch Ringer lactat có lợi sớm trong tình trạng viêm toàn thân là cung cấp canxi liên kết ion với các axit béo không được este hóa có liên quan đến bệnh nặng ở AP. Lactate cũng đã được chứng minh là làm giảm tổn thương tuyến tụy ở AP bằng cách giảm viêm (124). Có những lợi ích bổ sung về mặt lý thuyết khi sử dụng dịch có độ pH cân bằng hơn. Dung dịch Ringer để hồi sức truyền dịch so với nước muối sinh lý thông thường. Mặc dù cả hai đều là dung dịch tinh thể đẳng trương, nước muối sinh lý bình thường có tính axit cao hơn với độ pH 5,5 và có liên quan đến sự phát triển của  nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu và tổn thương thận khi truyền một lượng lớn (125). Điều này có liên quan đến AP trong đó quá trình kích hoạt trypsinogen sớm cũng đòi hỏi độ pH thấp. Ngoài ra, truyền một lượng lớn nước muối sinh lý có thể gây khó chịu ở bụng ở những người tình nguyện khỏe mạnh. Vì vậy, nước muối sinh lý bình thường có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng đau bụng liên quan đến AP.Trong 3 thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu được thiết kế tốt, dung dịch Ringer lactate đã được chứng minh là có lợi hơn nước muối sinh lý thôngthường (53,92,119). Wu và cộng sự (92) nhận thấy bệnh nhân ít có khả năng phát triển SIRS, một yếu tố dự báo bệnh nặng ở những bệnh nhân được điều trị bằng dung dịch Ringer lactate so với những người được điều trị bằng nước muối thông thường. Lee và cộng sự (53) cho thấy rằng những bệnh nhân được cho dùng dung dịch Ringer lactat ít có khả năng phải nhập viện chăm sóc tích cực và thời gian nằm viện ngắn hơn so với những bệnh nhân dùng AP được dùng nước muối thông thường. Ở những bệnh nhân nằm khoa cấp cứu trong thời gian dài và được điều trị không đầy đủ bằng bù nước tích cực sớm, lợi ích có thể không tồn tại và có thể có hại khi được chuyển xuống giường thường hoặc ICU (126).

Việc theo dõi bệnh nhân được truyền dịch tích cực sớm qua đường tĩnh mạch phụ thuộc vào việc quan sát các thông số lâm sàng như nhịp tim, huyết áp và lượng nước tiểu. Nói chung, truyền dịch qua đường tĩnh mạch giúp giảm HCT (pha loãng máu) và/hoặc giảm BUN (tăng tưới máu thận) đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (83,84). Mặc dù chưa xác định được thời gian chính xác của xét nghiệm và số lượng HCT và BUN giảm, nhưng đánh giá muộn nhất phải là 6–8 giờ sau khi nhập viện (111). Nếu cần điều chỉnh tốc độ truyền thì cần phải xác định trong khung thời gian này để đảm bảo lợ ích cho bệnh nhân.

Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên, được thiết kế gần đây của de-Madiera và cộng sự (116) đã chỉ ra rằng truyền dịch vừa phải qua đường tĩnh mạch trong 24–48 giờ đầu tiên có thể có hiệu quả tương đương với truyền dịch tích cực. Trong nghiên cứu này, bù dịch vừa phải ít có khả năng gây quá tải thể tích khi so sánh với bù dịch tích cực sớm qua đường tĩnh mạch. Từ nghiên cứu này, chúng tôi có thể kết luận rằng ở những bệnh nhân không có bằng chứng về giảm thể tích máu, nên áp dụng tốc độ hồi sức ban đầu không quá 1,5 mL/kg trọng lượng cơ thể mỗi giờ. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu, bác sĩ lâm sàng nên tiêm liều bolus 10 mL/kg (71). Trong khi sự hiện diện của tình trạng giảm thể tích máu có thể yêu cầu lượng và tốc độ hydrat hóa cao hơn, hầu hết bệnh nhân mắc AP có thể sẽ được hưởng lợi từ 3–4 L trong 24 giờ đầu, tùy thuộc vào khối lượng cơ thểty. Quan sát chặt chẽ cuối cùng là chìa khóa để quản lý bệnh nhân mắc AP sớm trong quá trình bệnh. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng một số nhóm bệnh nhân nhất định, chẳng hạn như người lớn tuổi và những người có tiền sử bệnh tim và/hoặc thận, sẽ cần thận trọng khi truyền nước. Cần theo dõi chặt chẽ các biến chứng được báo cáo như quá tải thể tích, phù phổi và hội chứng tăng áp lực ổ bụng  (126,127). Việc sử dụng đo áp lực tĩnh mạch trung tâm thông qua ống thông tĩnh mạch trung tâm  sử dụng để xác định tình trạng thể tích trong bối cảnh lâm sàng này. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng chỉ số thể tích máu trong lồng ngực có thể có mối tương quan tốt hơn với chỉ số tim so với áp lực tĩnh mạch trung tâm, cho phép đánh giá chính xác hơn về tình trạngthể tích đối với bệnh nhân được điều trị trong ICU. Một khi bệnh nhân mắc bệnh nặng, dường như việc bù nước tích cực sớm sẽ không mang lại lợi ích gì (115). Truyền dịch qua tĩnh mạch ở bệnh nhân mắc AP đã được chứng minh là có hiệu quả nhất trong giai đoạn đầu của bệnh (110). Khi bệnh nặng phát triển và/ hoặc sau 24 giờ, việc bù nước quá mức có thể thực sự có hại (111.116.126.128). Trong khi các chuyên gia và hướng dẫn khác ủng hộ việc sử dụng thuật ngữ bù nước theo mục tiêu, các bác sĩ lâm sàng thường bỏ lỡ mục tiêu không cung cấp đủ dịch trong 24 giờ đầu khi việc truyền nước qua đường tĩnh mạch mức độ vừa phải là quan trọng nhất (10.110). Hãy nhớ rằng hầu hết bệnh nhân mắc AP dường như mắc bệnh nhẹ, các bác sĩ lâm sàng thường không đánh giá cao sự cần thiết phải điều trị AP bằng bù dịch sớm vì bệnh nhân không có biểu hiện bệnh, thường có HCT và BUN bình thường. Mục tiêu ở những bệnh nhân này dường như đã được đáp ứng. Vấn đề là AP dẫn đến sự thoát mạch sớm của dịch nội mạch vào phúc mạc trung bình 2–4 L trong 48 giờ đầu tiên (109). Nếu không cung cấp dịch truyền tĩnh mạch tích cực ở mức độ vừa sớm cho những bệnh nhân có biểu hiện nhẹ ban đầu và bệnh tiến triển, do BUN và/ hoặc HCT tăng trong 24–36 giờ đầu tiên, mục tiêu sẽ bị bỏ lỡ và nguy cơ hoại tử và/hoặc suy tạng sẽ tăng lên (108,109). Thay vì điều trị theo mục tiêu, vai trò của bù nước qua đường tĩnh mạch được nghĩ đến tốt hơn vì không bỏ lỡ liệu pháp mục tiêu, nghĩa là không để BUN và HCT tăng trong vòng 24–48 giờ đầu tiên và không để SIRS và/ hoặc suy thận tiến triển. Bởi vì một khi chúng phát triển, mục tiêu bù nước sẽ bị bỏ lỡ và bệnh nhẹ có thể tiến triển thành bệnh nặng.

7 ERCP TRONG AP

7.1 Khuyến cáo

5. Chúng tôi đề nghị điều trị nội khoa sớm (trong vòng 72 giờ đầu) ERCP trong viêm tụy mật cấp tính không có viêm đường mật (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).

7.2 Quan điểm chính

13. Ở những bệnh nhân bị AP phức tạp do viêm đường mật, ERCP sớm trong vòng 24 giờ đầu đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. 14. Trong trường hợp không có viêm đường mật và/hoặc vàng da, nếu nghi ngờ có sỏi CBD, nên sử dụng MRCP hoặc EUS để sàng lọc sự hiện diện của sỏi CBD trước khi sử dụng ERCP và nên tránh ERCP chẩn đoán

7.3 Tóm tắt bằng chứng

Vai trò của ERCP 

Sinh lý bệnh của viêm tụy do sỏi mật liên quan đến sự tắc nghẽn của ống tụy do sỏi mật đi từ ống mật vào ống mật chung khi nó đổ vào tá tràng. Sỏi CBD dai dẳng (sỏi ống mật chủ) có thể dẫn đến tắc ống tụy dai dẳng và/ hoặc tắc nghẽn đường mật, dẫn đến hoại tử và/hoặc viêm đường mật (129). Mặc dù theo trực giác, việc loại bỏ sỏi mậtgây tắc nghẽn từ đường mật ở bệnh nhân mắc AP sẽ làm giảm các biến chứng, hầu hết sỏi mật dễ dàng di chuyển đến tá tràng và bị mất theo phân (130). Hầu hết bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật sẽ không được hưởng lợi từ ERCP, kể cả ERCP sớm. Schepers và cộng sự (131) đã thực hiện thử nghiệm đa trung tâm để xác định xem bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật và AP nặng được dự đoán (APACHE .8, Imrie .3, hoặc protein phản ứng C .150 mg/dL) sẽ được hưởng lợi từ ERCP sớm (trong vòng 24 giờ) . ERCP sớm không làm giảm các biến chứng, bao gồm cả tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, những bệnh nhân trải qua ERCP khẩn cấp ít có khả năng tái nhập viện vì AP hoặc viêm đường mật tiếp theo. Các tác giả kết luận rằng ERCP khẩn cấp được chỉ định trong tình huống này chỉ đối với viêm đường mật hoặc ứ mật tiến triển được xác định bởi bilirubin tăng trong bối cảnh AP nặng hoặc vừa phải (bilirubin 0,3–5 mg/dL).

8 PHÒNG NGỪA VIÊM TUYẾN TỤY SAU ERCP

8.1 Khuyến cáo

6. Chúng tôi khuyên dùng indomethacin đặt trực tràng để ngăn ngừa viêm tụy sau ERCP (PEP) ở những người được coi là có nguy cơ cao mắc PEP (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng vừa phải). 7. Chúng tôi đề nghị đặt stent ống tụy ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc PEP đang dùng indomethacin trực tràng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).

8.2 Tóm tắt bằng chứng

AP vẫn là biến chứng phổ biến nhất của ERCP. Tỷ lệ mắc AP rất khác nhau từ 1%–30%, tùy thuộc vào nhiều yế  tố, bao gồm nhân khẩu học của bệnh nhân, thủ thuật nội soi được thực hiện và liệu bệnh nhân có được điều trị dự phòng hay không (132–134). Mặc dù hầuhết bệnh nhân mắc PEP đều có bệnh nhẹ, nhưng một số bệnh nhân lại bị bệnh nặng và diễn biến phức tạp, thậm chí có thể tử vong. Đã có sự quan tâm đáng kể trong việc xác định các biện pháp can thiệp có thể làm giảm PEP. Nói chung, nên tránh ERCP chẩn đoán ở hầu hết bệnh nhân và, nếu cần, nên được thực hiện tại các Trung tâm Xuất sắc. Các bác sĩ lâm sàng phải nhận ra rằng nguy cơ PEP cao hơn ở bệnh nhân có CBD cỡ bình thường và bilirubin bình thường (tỷ lệ chênh lệch 3,4) khi so sánh với bệnh nhân bị vàng da có CBD giãn (tỷ lệ chênh lệch 0,2) (135). Ở những bệnh nhân này, nên sử dụng MRCP không xâm lấn hoặc EUS ít xâm lấn vì các phương pháp đánh giá CBD này chính xác và không gây nguy cơ viêm tụy (136).

Các biện pháp can thiệp được chứng minh là ngăn ngừa PEP bao gồm: (i) đặt ống thông dây dẫn so với đặt ống thông có thuốc cản quang, (ii) đặt stent ống tụy ở bệnh nhân thích hợp, (iii) thuốc đặt indomethacin trực tràng và (iv) truyền dịch tĩnh mạch trước khi thực hiện thủ thuật (137). Ống dẫn hướng, trong đó ống mật và ống tụy được đặt ống thông bằng dây dẫn được đưa qua ống thông (ví dụ, cắt cơ vòng), đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ viêm tụy (138). Điều này có thể bằng cách tránh thủy tĩnh thương tích, nhưng có thể có các yếu tố khác liên quan. Cung cấp sự rõ ràng, trong một tổng quan hệ thống gần đây bao gồm 15 thử nghiệm, việc tránh đặtống thông bằng chất cản quang đã làm giảm nguy cơ mắc AP trong hầu hết các thử nghiệm. Việc sử dụng ống thông dây dẫn so với ống thông có chất cản quang dường như cũng làm giảm nguy cơ bị AP nghiêm trọng và các biến chứng khác, bao gồm chảy máu và thủng (139). Ở những bệnh nhân thích hợp trải qua ERCP, chẳng hạn như những người có khối u bóng được cắt bỏ và những người được phẫu thuật cắt cơ vòng nội soi, việc sử dụng stent ống tụy đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ PEP nghiêm trọng. Đặt stent ống tụy dự phòng là một chiến lược hiệu quả về chi phí để phòng ngừa PEP cho bệnh nhân có nguy cơ cao (140); tỷ lệ viêm tụy nặng cao hơn đã được báo cáo ở những bệnh nhân đặt stent ống tụy thất bại (141). Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng đặt stent ống tụy không phải lúc nào cũng khả thi về mặt kỹ thuật với tỷ lệ thất bại được báo cáo dao động từ 4% đến 10% (141). Ngoài ra, những nghiên cứu ủng hộ việc đặt stent này không được làm mù và được thực hiện bởi bác sĩ nội soi trị liệu có tay nghề cao, do đó đưa ra kết quả thiên vị ủng hộ việc đặt stent. Điều quan trọng hơn là những nghiên cứu này đã được thực hiện trước khi sử dụng rộng rãi indomethacin trực tràng (xem thêm).

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng một liều duy nhất 100 mg indomethacin đặt trực tràng trước hoặc ngay sau ERCP sẽ ngăn ngừa PEP ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (134,142,143). Tuy nhiên, trong một loạt bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ thấp tại cùng một trung tâm, người ta thấy không có lợi ích gì khi sử dụng thuốc đạn indomethacin đặt trực tràng quanh thủ thuật (144). Mặc dù lợi ích có thể không được quan sát thấy do bao gồm nhiều bệnh nhân có nguy cơ thấp, số lượng cần điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ thấp để ngăn ngừa AP và AP nặng có thể vẫn nằm trong phạm vi hiệu quả về mặt chi phí. Vì vậy, thuốc đạn indomethacin đặt trực tràng (100 mg) nên được sử dụng ở tất cả các bệnh nhân trải qua ERCP, trừ khi có chống chỉ định (137).

Ngoài indomethacin qua đường trực tràng, việc sử dụng dịch truyền nước quanh thủ thuật bằng dung dịch Ringer lactate đã được chứng minh là có tác dụng ngăn ngừa AP (145–147). Buxbaum (147) nhận thấy rằng không có bệnh nhân nào phát triển PEP khi được cung cấp dung dịch Ringer lactat với tốc độ 3 mL/kg/giờ trong ERCP, một liều bolus 20 mL/kg sau thủ thuật, sau đó là truyền trong 8 giờ với tốc độ 3 mL/kg/giờ. Tương tự, 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác cho thấy có lợi khi truyền dịch qua đường tĩnh mạch trong quá trình thực hiện. Parket al (148)trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm tiến cứu cho thấy rằng dung dịch Ringer lactate với tốc độ 3 mL/mg trong suốt thủ thuật và sau đó tiêm liều bolus 20 mL/kg sau thủ thuật làm giảm đáng kể nguy cơ PEP ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến nguy cơ cao. Tương tự, Choi và cộng sự (149) nhận thấy lượng dịch truyền tĩnh mạch mạnh mẽ quanh thủ thuật bằng dung dịch Ringer lactate làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của PEP ở các trường hợp có nguy cơ trung bình và nguy cơ cao.

Trong khi các nghiên cứu này cho thấy lợi ích của việc truyền dungdịch Ringer lactate trong khi thực hiện thủ thuật, thì thời điểm và lợi ích bổ sung của indomethacin trực tràng vẫn còn gây tranh cãi. Mok và cộng sự (142) đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược trên những bệnh nhân có nguy cơ PEP cao, việc sử dụng một lít dung dịch Ringer lactat tiêm tĩnh mạch trước thủ thuật với 100 mg indomethacin đặt trực tràng đã dẫn đến giảm đáng kể nồng độ viêm tụy sau thủ thuật. Tuy nhiên, lượng dịch truyền lớn hơn và quá trình hydrat hóa tích cực diễn ra sau ERCP đã được chứng minh là không hiệu quả trong việc giảm PEP khi sử dụng thuốc đạn indomethacin đặt trực tràng (150). Mặc dù có bằng chứng về lợi ích của việc sử dụng thuốc đạn indomethacin đặt trực tràng, trong một nghiên cứu lớn với hơn 30.000 bệnh nhân, chỉ 1/3 số bệnh nhân được cung cấp phương pháp điều trị dự phòng này (151). Khi xem xét chi phí, rủi ro và lợi ích tiềm ẩn dựa trên các tài liệu đã xuất bản, indomethacin và hydrat hóa chu phẫu nên được sử dụng ở tất cả các bệnh nhân trước ERCP (137).

Những bệnh nhân trải qua ERCP có nguy cơ mắc PEP cao có thể sẽ được hưởng lợi từ cả indomethacin trực tràng và stent ống tụy. Trong khi một RCT đa trung tâm quy mô lớn cho thấy những bệnh nhân chỉ dùng indomethacin trực tràng ít có khả năng phát triển viêm tụy sau ERCP hơn những bệnh nhân dùng cả indomethacin trực tràng kết hợp với stent ống tụy (152), một thử nghiệm đa trung tâm được NIH tài trợ được thiết kế tốt gần đây cho thấy kết quả ngược lại (153). Trong thử nghiệm lớn này được thực hiện tại 20 Trung tâm ở Hoa Kỳ và Canada, 1950 bệnh nhân có nguy cơ cao mắc PEP được chỉ định ngẫu nhiên để nhận indomethacin trực tràng đơn thuần hoặc kết hợp với stent ống tụy. Bệnh nhân có nguy cơ cao ít có khả năng mắc PEP khi được cung cấp cả indomethacin trực tràng và stent ống tụy. Do đó, đặt stent ống tụy dự phòng thường được khuyến cáo cùng với indomethacin trực tràng ở những bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ mắc PEP cao. Tuy nhiên, thừa nhận rằng nghiên cứu này được thực hiện tại các trung tâm chuyên môn chăm sóc cấp ba, các bác sĩ lâm sàng cần nhận ra những khó khăn có thể xảy ra khi đặt stent ống tụy ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao mắc PEP. Cần có cách tiếp cận theo từng trường hợp.

9 VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH TRONG AP

9.1 Khuyến cáo

8. Chúng tôi đề nghị không sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân mắc AP nặng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp). 9. Chúng tôi đề nghị không chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) ở những bệnh nhân nghi ngờ hoại tử nhiễm trùng tụy (khuyến cáo có điều kiện chất lượng bằng chứng rất thấp).

9.2 Quan điểm chính

15. Mặc dù không nên sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân bị hoại tử vô trùng, nhưng kháng sinh là một phần quan trọng trong điều trị hoại tử nhiễm trùng cùng với việc cắt bỏ/cắt bỏ hoại tử. 16. Ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh có khả năng xâm nhập vào ổ hoại tử tuyến tụy để trì hoãn dẫn lưu phẫu thuật, nội soi và X quang sau 4 tuần. Một số bệnh nhân có thể tránh dẫn lưu hoàn toàn vì nhiễm trùng có thể khỏi hoàn toàn bằng kháng sinh. 17. Không cần sử dụng thường xuyên các thuốc chống nấm cùng với kháng sinh dự phòng hoặc điều trị.

9.3 Tóm tắt bằng chứng

Biến chứng nhiễm trùng.Biến chứng nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân AP, bao gồm viêm đường mật (154), nhiễm trùng đường tiết niệu (155), nang giả tụy bị nhiễm trùng (áp xe), tụ dịch (156) và hoại tử tụy bị nhiễm trùng. SIRS phát triển sớm trong quá trình AP có thểkhông thể phân biệt được với nhiễm trùng huyết do sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh và tăng bạch cầu. Khi nghi ngờ nhiễm trùng, nên dùng kháng sinh trong khi nguồn lây nhiễm đang được xác nhận. Tuy nhiên, khi máu và các mẫu cấy khác cho kết quả âm tính, khi không xác định được nguồn lây nhiễm thì nên ngừng sử dụng kháng sinh.

Hoại tử vô trùng.Sự thay đổi mô hình và tranh cãi về việc sử dụng kháng sinh trong AP tập trung vào hoại tử tuyến tụy. Khi so sánh với bệnh nhân hoại tử vô trùng, bệnh nhân hoại tử nhiễm trùng tụy có tỷ lệ tử vong cao hơn (trung bình 30%, trong khoảng 14%–69%) (69). Vì lý do này, việc ngăn ngừa nhiễm trùng hoại tử nhiễm trùng tụy là rất quan trọng. Trong khi một số nhà điều tra phát hiện ra rằng nhiễm trùng hiếm khi xảy ra trong tuần đầu tiên sau khi khởi phát AP (157), thì những người khác lại phát hiện ra rằng có tới  25% tổng số bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng đã phát triển nhiễm trùng trong tuần đầu tiên (158). Hạ huyết áp, sớm trong quá trình điều trị AP, được cho là dẫn đến thiếu máu cục bộ ở ruột và tạo điều kiện cho vi khuẩn di chuyển từ ruột kết dẫn đến nhiễm trùng hoại tử (159). Ngoài ra, nhiễm trùng đường dây xảy ra sau tuần đầu tiên cũng đã được chứng minh là dẫn đến nhiễm trùng hoại tử (160).

Vai trò của FNA dưới hướng dẫn của CT.

Kỹ thuật FNA dưới hướng dẫn của CT (CT-FNA) đã được chứng minh là an toàn, hiệu quả và chính xác trong việc phân biệt hoại tử nhiễm trùng và hoại tử vô trùng (172,173). Bởi vì bệnh nhân bị hoạitử nhiễm trùng và hoại tử vô trùng có thể có biểu hiện tương tự như tăng bạch cầu, sốt và suy tạng (67,68) nên không thể phân tách các thực thể này nếukhông có CT-FNA. Vì vai trò của kháng sinh được xác định rõ nhất trong nhiễm trùng đã được chứng minh lâm sàng nên CT-FNA nên được xem xét khi nhiễm trùng tuyến tụy hoặc ngoài tụy Bị nghi ngờ. Việc xem xét ngay lập tức vết Gram thường sẽ giúp xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, có thể thận trọng khi bắt đầu dùng kháng sinh trong khi chờ xác nhận vi sinh. Nếu kết quả nuôi cấy âm tính, có thể  ngừng sử dụng kháng sinh.

Có một số tranh cãi về việc liệu CT-FNA có cần thiết ở tất cả các bệnh nhân hay không. Ở nhiều bệnh nhân, CT-FNA sẽ không ảnh hưởng đến việc quản lý bệnh nhân (174). Nhiều bệnh nhân bị hoại tử vô trùng hoặc nhiễm trùng sẽ cải thiện nhanh chóng hoặc trở nên không ổn định và quyết định can thiệp phẫu thuật sẽ không bị ảnh hưởng bởi kết quả chọc hút. Ngoài ra, có thể bắt đầu dùng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm trùng trên cơ sở lâm sàng ngay cả khi không có FNA của hoại tử tuyến tụy vì kết quả chọc hút âm tính vẫn khiến việc sử dụng kháng sinh trở nên cần thiết do nghi ngờ lâm sàng (175). Trong trường hợp nhiễm trùng đã được chứng minh qua cấy máu hoặc dịch cơ thể khác hoặc do sự hiện diện của khí trong hoại tử tuyến tụy, nhu cầu sử dụng kháng sinh là rõ ràng. Vì nhiễm trùng có thể gây ra hoại tử và khó xâm nhập nên thuốc kháng sinh được chọn phải được biết là có khả năng xâm nhập vào vùng hoại tử, chẳng hạn như carbapenem, quinolone, Cephalosporin và Metronidazole (67,155,160,161). Việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống nấm cùng với kháng sinh dự phòng hoặc điều trị cũng không cần thiết.

10 DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN AP 

10.1 Khuyến cáo

10. Ở những bệnh nhân mắc AP nhẹ, chúng tôi khuyên bạn nên cho ăn sớm bằng đường miệng (trong vòng 24–48 giờ) nếu bệnh nhân dung nạp được so với phương pháp truyền thống không cho ăn bằng miệng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp). 11. Ở những bệnh nhân mắc AP nhẹ, chúng tôi khuyên bạn nên cho ăn ban đầu bằng đường miệng với chế độ ăn đặc ít béo thay vì chuyển dần từ lỏng sang rắn (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).

10.2 Quan điểm chính

18. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân AP nặng hoặc nặng dường như ngăn ngừa được các biến chứng nhiễm trùng. 19. Nên tránh nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, trừ khi không thể thực hiện được đường ruột, không dung nạp hoặc không đáp ứng được nhu cầu calo. 20. Sử dụng đường mũi dạ dày thay vì mũi hỗng tràng để nuôi ăn qua đường ruột được ưu tiên hơn vì tính an toàn và hiệu quả tương đương.

10.3 Tóm tắt bằng chứng

Dinh dưỡng ở AP nhẹ.Quan điểm lâu nay cho rằng bệnh nhân mắc bệnh AP không nên ăn gì qua đường miệng được dựa trên kinh nghiệm từ các tình trạng cấp tính khác ở vùng bụng. Quan điểm là để tránh sự kích thích do thức ăn gây ra đối với chức năng ngoại tiết của tuyến tụy, để giảm viêm và đẩy nhanh quá trình phục hồi, đồng thời giúp tuyến tụy được nghỉ ngơi. Thực tế lịch sử là phải đợi cho đến khi cơn đau giảm thiểu và các enzym bình thường hóa hoặc có xu hướng giảm xuống trước khi có thể bắt đầu cho ăn bằng đường miệng. Cho ăn bằng miệng được tăng dần từ chế độ ăn lỏng trong đến chế độ ăn mềm và sau đó đến chế độ ăn đặc ít chất béo trước khi xuất viện. Sau đó, người ta đã nhận ra rằng việc cho ăn bằng miệng duy trì tính toàn vẹn của niêm mạc ruột và ngăn ngừa sự di chuyển của vi khuẩn từ lòng ruột vào mô tụy bị viêm/hoại tử, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng của hoại tử tuyến tụy bị nhiễm trùng. Điều này dẫn đến khái niệm kích thích ruột thay vì nghỉ ngơi (176). Sự quan tâm phát triển đối với việc cho ăn bằng đường miệng sớm (ngay lập tức hoặc trong vòng 24, 48 hoặc 72 giờ sau khi nhập viện) mà không cần đợi cơn đau và các enzyme tuyến tụy được bình thường hóa (177–183). Trong khi hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện ở những bệnh nhân khi nhóm điều trị cho phép bệnh nhân bắt đầu cho ăn bằng miệng, một số nghiên cứu đã áp dụng một phương pháp mới về việc bắt đầu cho ăn dựa trên cảm giác đói của bệnh nhân. Kết quả của phương pháp này có vẻ giống nhau (181,184,185). Để cho trẻ bú sớm như vậy, điều quan trọng là phảicó nhu động ruột và không buồn nôn, nôn hoặc tắc ruột đáng kể. Trong khi hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện ở những trường hợp AP nhẹ, có một số nghiên cứu được thực hiện ở cả hai trường hợp với các loại bệnh vừa phải và nặng cho thấy lợi ích của việc cho ăn đường miệng sớm (181,185,186).

Các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về RCT đã nhấn mạnh lợi ích của việc cho ăn sớm bằng đường miệng ở những bệnh nhân mắc các loại AP nhẹ, vừa phải và nặng mà không cần phải chuyển chế độ ăn chậm từ chất lỏng trong sang chất rắn (187,188). Phát hiện chung trong các nghiên cứu này chứng minh sự an toàn của việc bắt đầu cho trẻ ăn sớm bằng đường miệng ở trẻ AP nhẹ và vừa nặng mà không làm tăng bất kỳ kết quả lâm sàng quan trọng nào, chẳng hạn như tiến triển hoại tử, suy tạng  và/hoặc các biến chứng cục bộ khác. Cách tiếp cận như vậy có lợi bằng cách giảm thời gian bắt đầu cho ăn dặm, do đó giảm thời gian nằm viện và chi phí. AP mức độ nhẹ, nói chung, việc ăn uống qua đường miệng sẽ được phục hồi nhanh chóng. Chế độ ăn đặc ít chất béo đã được chứng minh là an toàn so với chất lỏng trong, cung cấp nhiều calo hơn (178). Tương tự, trong các thử nghiệm ngẫu nhiên khác, cho ăn bằng đường miệng với chế độ ăn mềm đã được chứng minh là an toàn so với chất lỏng trong và rút ngắn thời gian nằm viện (189.190). Ham muốn ăn, đơn giản là cơn đói, có thể giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng quyết định khi nào bắt đầu cho ăn (185). Dựa trên những nghiên cứu này, việc cho ăn bằng đường miệng được áp dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh AP nhẹ không cần bắt đầu bằng chất lỏng trong và tăng dần theo từng bước mà có thể bắt đầu bằng chế độ ăn ít chất cặn, ít chất béo, mềm. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng việc cho bệnh nhân xuất viện với tình trạng buồn nôn dai dẳng mặc dù đã ăn sớm có thể dẫn đến tái phát AP (191). 

Dinh dưỡng ở những người có AP mức độ vừa phải và nặng.Có dữ liệu thuyết phục cho thấy bệnh nhân nhiễm trùng huyết nói chung được hưởng lợi từ việc cho ăn lại sớm (192). Nói chung, nên tránh dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Đã có nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy TPN có liên quan đến nhiễm trùng và các biến chứng liên quan đến đường truyền khác (69). Bởi vì nuôi ăn qua đường ruột duy trì và ngăn ngừa sự phá vỡ hàng rào niêm mạc ruột, ngăn ngừa sự gián đoạn và ngăn chặn sự di chuyển của vi khuẩn gây hoại tử tuyến tụy, nên bắt đầu nuôi dưỡng qua đường ruột ở những bệnh nhân mắc AP nặng, đặc biệt là hoại tử tuyến tụy (175,193). Một phân tích tổng hợp 8 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 381 bệnh nhân cho thấy giảm các biến chứng nhiễm trùng, suy tạng  và tử vong ở những bệnh nhân bị AP nặng được cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột so với những bệnh nhân được cung cấp TPN (193). Nếu dinh dưỡng qua đường ruột được cung cấp bằng thức ăn qua ống thì việc truyền liên tục được ưu tiên hơn là tiêm theo chu kỳ hoặc tiêm nhanh (192). Ngoài ra, công thức dầu TG chuỗi trung bình dựa trên peptide nhỏ có thể cải thiện khả năng chịu đựng (193).

Mặc dù việc sử dụng đường mũi hỗng tràng được ưu tiên hơn để tránh giai đoạn kích thích ở dạ dày, dinh dưỡng qua đường mũi dạ dày cóvẻ an toàn. Một tổng quan hệ thống mô tả 92 bệnh nhân từ 4 nghiên cứu về nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày cho thấy nuôi ăn qua đường mũi dạ dày là an toàn và dung nạp tốt ở những bệnh nhân được dự đoán là AP nặng (194). Đã có một số báo cáo về nguy cơ hít sặc tăng nhẹ khi cho ăn qua đường mũi dạ dày. Những bệnh nhân này nên được đặt ở tư thế thẳng đứng hơn và có biện pháp phòng ngừa hít sặc. Đánh giá lượng tồn dư, thể tích còn lại trong dạ dày, dường như không hữu ích. So với việc cho ăn qua đường mũi hỗng tràng, việc đặt ống thông mũi dạ dày dễ dàng hơn nhiều, đó là quan trọng ở bệnh nhân mắc AP, đặc biệt là trong môi trường chăm só đặc biệt. Đặt ống thông mũi hỗng tràng đòi hỏi phải chụp X quang hoặc nội soi can thiệp và do đó có thể tốn kém. Vì những lý do này, việc nuôi qua ống thông mũi dạ dày có thể được ưu tiên hơn (195). Thời điểm bắt đầu cho ăn qua đường ruột ở bệnh nhân mắc bệnh nặng gây tranh cãi. Trong khi các nghiên cứu ban đầu cho thấy lợi ích trong việc ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng, các nghiên cứu gần đây hơn cho thấ rằng việc bắt đầu cho ăn qua đường ruột sớm (trong vòng 24 giờ đầu) là khô có lợi. Bakker và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn ở những bệnh nhân bị AP nặng được dự đoán (196) và nhận thấy rằng việc nuôi ăn bằng ống thông sớm trong vòng 24 giờ không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng (25% so với 26%) khi so sánh với việc cho ăn theo yêu cầu. Ngoài ra, việc nuôi ăn sớm qua ống thông đường ruột không làm giảm tỷ lệ tử vong (11% so với 7%).

11 VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG AP

11.1 Quan điểm chính 

21. Bệnh nhân viêm tụy mật cấp nhẹ nên được cắt túi mật sớm, tốt nhất là trước khi xuất viện. 22. Phương pháp xâm lấn tối thiểu được ưa chuộng hơn so với phẫu thuật mở để cắt bỏ và cắt bỏ tổ chức hoại tử ở những bệnh nhân hoại tử tụy có triệu chứng ổn định. 23. Chúng tôi đề nghị trì hoãn bất kỳ sự can thiệp nào (phẫu thuật, X quang và/hoặc nội soi) ở những bệnh nhân hoại tử tuyến tụy ổn định, tốt nhất là 4 tuần.

11.2 Tóm tắt bằng chứng

Cắt túi mật.Ở những bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật nhẹ, phẫu thuật cắt túi mật cùng lúc nhập viện đã được chứng minh là làm giảm các biến chứng liên quan đến sỏi mật tái phát, với nguy cơ biến chứng liên quan đến cắt túi mật rất thấp (198). Khi đánh giá tài liệu, bao gồm 8 nghiên cứu đoàn hệ và 1 thử nghiệm ngẫu nhiên mô tả 998 bệnh nhân được xuất viện thay vì cắt túi mật so với cắt túi mật sớm, 95 (18%) được tái nhập viện vì các biến cố đường mật tái phát (18% so với 0%,P , 0,0001), bao gồm viêm tụy mật tái phát (n543, 8%) (197). Nhiều người trong số những bệnh nhân này đã trải qua tình trạng bệnh nặng. Ngoài lợi ích về tỷ lệ mắc bệnh, việc cắt túi mật cùng một lần nhập viện còn giúp tiết kiệm chi phí đáng kể cho hệ thống chăm sócsức khỏe (199). Bệnh nhân bị hoại tử tuyến tụy gây biến chứng viêm tụy mật sẽ cần có sự ra quyết định phức tạp giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ tiêu hóa. Ở những bệnh nhân này, cắt túi mật thường bị trì hoãn ở giai đoạn sau khi nằm viện thường kéo dài, như một phần của việc kiểm soát hoại tử tuyến tụy nếu có và/hoặc đến một ngày muộn hơn sau khi xuất viện (200). Ở hầu hết bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật, sỏi CBD sẽ di chuyển đến tá tràng. ERCP thường quy không phù hợp trừ khi có nghi ngờ cao về sỏi CBD dai dẳng, biểu hiện bằng sự tăng bilirubin (201,202). Bệnh nhân có AP nhẹ, có bilirubin bình thường, có thể được phẫu thuật cắt túi mật nội soi kết hợp chụp đường mật trong phẫu thuật, và bất kỳ sỏi ống mật nào còn sót lại có thể được xử lý bằng ERCP sau phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình, MRCP có thể được sử dụng trước phẫu thuật; tuy nhiên, việc sử dụng MRCP thường xuyên là không cần thiết. Ở những bệnh nhân có AP nhẹ không thể phẫu thuật, chẳng hạn như người lớn tuổi và/hoặc những người mắc bệnh nặng đi kèm, phẫu thuật cắt cơ thắt đường mật đã được chứng minh là có hiệu quả để ngăn ngừa AP đường mật tái phát (69)

Cắt bỏ hoại tử.Trong lịch sử, phẫu thuật cắt bỏ/cắt bỏ hoại tử mở là lựa chọn điều trị cho hoại tử nhiễm trùng và hoại tử vô trùng có triệu chứng. Nhiều thập kỷ trước, những bệnh nhân bị hoại tử vô trùng phải trải qua quá trình cắt lọc sớm dẫn đến tỷ lệ tử vong tăng lên. Vì lý do này, việc cắt bỏ mô sớm đối với hoại tử vô trùng đã bị loại bỏ (87). Đối với những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, người ta tin sai lầm rằng tỷ lệ tử vong do hoại tử nhiễm trùng là gần 100% nếu việc cắt bỏ mô không được thực hiện khẩn cấp (69,203). Trong một đánh giá hồi cứu trên 53 bệnh nhân có thời gian trung bình để phẫu thuật là 28 ngày, khi phẫu thuật cắt bỏ hoại tử do hoại tử nhiễm trùng bị trì hoãn, tỷ lệ tử vong giảm 22% (157). Sau khi xem xét 11 nghiên cứu bao gồm 1.136 bệnh nhân, các tác giả cũng tìm thấy mối tương quan đáng kể giữa thời gian phẫu thuật và tỷ lệ tử vong. Có vẻ như việc trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ hoại tử ở những bệnh nhân ổn định bằng kháng sinh cho đến 30 ngày sau khi nhập viện lần đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (168). Khái niệm hoại tử tụy nhiễm trùng đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ ngay lập tức cũng đã bị thách thức bởi nhiều báo cáo và hàng loạt trường hợp cho thấy rằng chỉ dùng kháng sinh có thể giúp giải quyết tình trạng nhiễm trùng và ở một số bệnh nhân chọn lọc, tránh hoàn toàn phẫu thuật (204,205). Trong một báo cáo (170), trong số 28 bệnh nhân được dùng kháng sinh để điều trị hoại tử tuyến tụy bị nhiễm trùng, 16 bệnh nhân đã tránh được phẫu thuật. Có 2 trường hợp tử vong ở những bệnh nhân được phẫu thuật và 2 trường hợp tử vong ở những bệnh nhân chỉ điều trị bằng kháng sinh. Do đó, trong báo cáo này, hơn một nửa số bệnh nhân được điều trị thành công bằng kháng sinh và tỷ lệ tử vong ở cả nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật là tương tự nhau.

Sự đồng thuận hiện nay là việc xử trí ban đầu đối với hoại tử nhiễm trùng đối với những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng nên dùng kháng sinh từ 2 đến 4 tuần trước khi phẫu thuật để cho phép phản ứng viêm được tổ chức tốt hơn (171). Tại thời điểm này, trong một bộ sưu tập có tường xác định rõ ràng và vật liệu hóa lỏng bên trong, có thể xem xét quyết định và phương pháp thoát nước. Đối với những bệnh nhân bị hoại tử tuyến tụy có triệu chứng, phương pháp tiếp cận đa phương thức kết hợp cả phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và dẫn lưu nội soi dường như hiệu quả hơn, an toàn hơn và giúp rút ngắn thời gian nằm viện (168,203,204). Mặc dù cần nghiên cứu thêm nhưng quan điểm cho rằng cần phải phẫu thuật khẩn cấp ở những bệnh nhân được phát hiện có hoại tử nhiễm trùng không còn giá trị (Hình 2).

Điều trị xâm lấn tối thiểu hoại tử tuyến tụy.

Các phương pháp xâm lấn tối thiểu để phẫu thuật cắt bỏ hoại tử tuyến tụy bao gồm phẫu thuật nội soi, dẫn lưu ống thông X quang và nội soi đang ngày càng trở thành những phương pháp phổ biến hơn. Mặc dù những hướng dẫn này không thể thảo luận chi tiết về các phương pháp cắt lọc cũng như hiệu quả so sánh của từng phương pháp, do những hạn chế về dữ liệu và trọng tâm của đánh giá này, nên một số khái quát hóa rất quan trọng.Nói chung, bất kể phương pháp nào, các phương pháp xâm lấn tối thiểu đòi hỏi hoại tử tụy phải được tổ chức tốt hơn (171,204,206,207). Trong giai đoạn đầu của bệnh (trongvòng 7-10 ngày đầu tiên), hoại tử tụy là một khối viêm rắnvà/hoặc bán rắn lan tỏa, sau 4 tuần, một thành xơ phát triểnxung quanh hoại tử, khiến việc cắt bỏ dễ dàng hơn bằng phẫu thuật, nội soi. phẫu thuật, dẫn lưu qua ống thông Xquang và/hoặc dẫn lưu qua nội soi.

Đôi khi, những phương thức này có thể được kết hợp. Một nghiên cứu được thiết kế tốt ở Hà Lan sử dụng phương pháp tiếp cận từng bước (dẫn lưu qua ống thông qua da và cắt lọc sau phúc mạc có hỗ trợ bằng video) đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp nâng cao nhờ tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn (ít suy đa cơ quan và biến chứng phẫu thuật hơn) và chi phí thấp hơn. (207). Các nhà điều tra đã xác nhận tỷ lệ tử vong cao hơn khi phẫu thuật mở cả trong trường hợp khẩn cấp (78%) và theo kế hoạch (30%) so với phương pháp xâm lấn tối thiểu. Dẫn lưu qua da mà không cần cắt bỏ hoại tử có thể là phương pháp xâm lấn tối thiểu thường gặp nhất (208). Thành công chung dường như là khoảng 50% trong việc tránh phẫu thuật. Dẫn lưu khối u hoại tử qua nội soi và sau đó là phẫu thuật cắt bỏ hoại tử trực tiếp qua nội soi đã được báo cáo trong nhiều loạt báo cáo lớn. Hai nghiên cứu đa trung tâm lớn gần đây (Đức và Mỹ) đã mô tả kết quả của phẫu thuật cắt bỏ hoại tử nội noi trực tiếp. Trong phương pháp nội soi này, trong đó ống nội soi được đưa vào khoang hoại tử thông thường qua thành dạ dày và mô hoại tử được loại bỏ dưới tầm nhìn trực tiếp, kết quả có thể so sánh được (209.210). Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế tốt gần đây, phẫu thuật cắt bỏ hoại tử qua nội soi dường như tốt hơn phẫu thuật cắt bỏ hoại tử bằng phẫu thuật (211). 

Bất kể phương pháp nào, cần phải nhớ rằng nhiều bệnh nhân bị hoại tử vô trùng và một số bệnh nhân chọn lọc bị hoại tử nhiễm trùng dường như cải thiện và không có triệu chứng và có thể không cần can thiệp (212). Do đó, việc quản lý bệnh nhân bị hoại tử rất mang tính cá nhân hóa, đòi hỏi phải xem xét cả biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và chuyên môn sẵn có tại cơ sở. Việc giới thiệu đến các trung tâm chuyên môn là hết sức quan trọng vì trì hoãn can thiệp bằng chăm sóc hỗ trợ tối đa và sử dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu đều cho thấy có lợi trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân viêm tụy hoại tử cấp tính

12 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology 2019;156(1):254–72.e11.

2. Xiao AY, Tan MLY, Wu LM, et al. Global incidence and mortality of pancreatic diseases: A systematic review, meta-analysis, and metaregression of population-based cohort studies. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1:45–55.

3. Wall I, Badalov N, Baradarian R, et al. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas 2011;40(4): 547–50.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336(7650):924–6.

5. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62(1):102–11.

6. Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, et al. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for the diagnosis of AP. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD012010.

7. Clavien PA, Robert J, Meyer P, et al. Acute pancreatitis and normoamylasemia. Not an uncommon combination. Ann Surg 1989; 210(5):614–20.

8. Winslet M, Hall C, London NJM, et al. Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis. Gut 1992; 33(7):982–6.

9. Muniraj T, Dang S, Pitchumoni CS. Pancreatitis or not? Elevated lipase and amylase in ICU patients. J Crit Care 2015;30(6):1370–5.

10. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology 2018;154(4):1096–101.

11. Steinberg WM, DeVries JH, Wadden T, et al. Tu1502 longitudinal monitoring of lipase and amylase in adults with type 2 diabetes and obesity: Evidence from two phase 3 randomized clinical trials with the once-daily GLP-1 analog liraglutide. Gastroenterology 2012;142(5):S- 850–1.

12. Shah AM, Eddi R, Kothari ST, et al. Acute pancreatitis with normal serum lipase: A case series. JOP 2010;11(4):369–72.

13. Kiriyama S, Gabata T, Takada T, et al. New diagnostic criteria of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17(1):24–36.

14. Lippi G, Valentino M, Cervellin G. Laboratory diagnosis of acute pancreatitis: In search of the Holy Grail. Crit Rev Clin Lab Sci 2012; 49(1):18–31.

15. ReismanA, Cho HJ, Holzer H. Unnecessary repeat enzyme testing in acute pancreatitis: A teachable moment. JAMA Intern Med 2018;178(5):702–3.

16. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: Assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223(3):603–13.

17. Arvanitakis M, Delhaye M, Bali M, et al. The role of magnetic resonance imaging in the assessment of acute pancreatitis: Correlation with computed tomography and with clinical severity and outcome. Gastroenterology 2003;124(4):A83–A84.

18. Zaheer A, Singh VK, Qureshi RO, et al. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: Updates in imaging terminology and guidelines. Abdom Imaging 2012;38(1):125–36.

19. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, et al. Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2011;197(2):386–92.

20. Stimac D, Miletic D, Radic M, et al. The role of nonenhanced magnetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102(5):997–1004.

21. Lankisch PG, Assmus C, Lehnick D, et al. AP: Does gender matter? Dig Dis Sci 2001;46(11):2470–4.

22. Gullo L, Migliori M, Olah A, et al. Acute pancreatitis in five European countries: Etiology and mortality. Pancreas 2002;24(3):223–7.

23. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: A systematic review. Pancreas 2006;33(4):323–30.

24. Gloor B, M ̈uller CA, Worni M, et al. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. Br J Surg 2002;88(7):975–9.

25. Signoretti M, Baccini F, Piciucchi M, et al. Repeated transabdominal ultrasonography is a simple and accurate strategy to diagnose a biliary etiology of acute pancreatitis. Pancreas 2014;43(7):1106–10.

26. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, et al Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: A population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1988;63(5):466–73.

27. Yadav D, O'Connell M, Papachristou GI. Natural history following the first attack of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2012;107(7):1096-103.

28. McAlister VC, Davenport E. Renouf E. Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Cochrane Database Syst Rev 2007-2007-CD006233. Ammann RW. The natural history of alcoholic chronic pancreatitis. Intern Med 2001;40(5):368-75

29. Ammann RW. The natural history of alcoholic chronic pancreatitis. Intern Med 2001;40(5):368–75.

30. Aghdassi AA, Weiss FU, Mayerle J, et al. Genetic susceptibility factors for alcohol induced chronic pancreatitis. Pancreatology 2015;15(4 Suppl):S23-31.

31. Whitcomb DC. Genetic polymorphisms in alcoholic pancreatitis. Dig Dis Sci 2005;23(3-4)-247-54.

32. Badalov N, Baradarian R, Iswara K, et al. Drug induced AP: An evidence based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;101:454-76.

33. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreatitis. Pancreas 1996;13(4):356-71.

34. Saini J, Marino D, Badalov N, et al. Drug-induced acute pancreatitis: An evidence-based classification (revised). Clin Transl Gastroenterol 2023; 14(8):e00621.

35. Yang AL, McNabb-Baltar J. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. Pancreatology 2020;20(5):795-800.

36. Farmer RG, Winkelman El, Brown HB, et al. Hyperlipoproteinemia and pancreatitis. Am J Med 1973;54(2):161-5.

37. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990;19(4):783-91.

38. Murphy MJ, Sheng X, MacDonald TM, et al. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. JAMA Intern Med 2013;173(2):162-4.

39. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. | Clin Gastroenterol 2003:36(1):54-62.

40. Simpson WF, Adams DB, Metcalf JS, et al. Nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors presenting as pancreatitis: Report of four cases. Pancreas 1988;3(2):223-31.

41. Kohler H, Lankisch PG. Acute pancreatitis and hyperamylasaemia in pancreatic carcinoma. Pancreas 1987:2(1):117-9.

42. Robertson JF, Imrie CW. Acute pancreatitis associated with carcinoma of the ampulla of Vater. Br J Surg 1987:74(5):395-7.

43. Cote GA, Xu H., Easler JJ, et al. Informative patterns of health-care utilization prior to the diagnosis of pancreatic ductal adenocarcinoma. Am J Epidemiol 2017:186(8):944-51.

44. Alhobayb T. Peravali R, Ashkar M. The relationship between acute and chronic pancreatitis with pancreatic adenocarcinoma: Review. Diseases 2021.9(4):93.

45. Tandon M. Topazian M. Endoscopic ultrasound in idiopathic acute pancreatitis. Am | Gastroenterol 2001:96(3):705-9.

46. Guda NM, Muddana V, Whitcomb DC, et al. Recurrent acute pancreatitis: International state-of-the-science conference with recommendations. Pancreas 2018:47(6):653-66.

47 . Hallensleben N, Umans D, Bouwense SA, et al: Dutch Pancreatitis Study Group. The diagnostic work-up and outcomes of 'presumed idiopathic acute pancreatitis: A post-hoc analysis of a multicentre observational cohort. United European Gastroenterol 120208(3):340-50

48. Umans DS, Rangkuti CK, Sperna Weiland CJ, et al. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis Endoscopy 2020;52(11)-955-64

49. Yusoff IF, Raymond G, Sahai AV. A prospective comparison of the yield of EUS in primary vs. recurrent idiopathic acute pancreatitis. Gastrointest Endosc 2004,60(5):673-8.

50. Wan J. Ouyang Y, Yu C, et al. Comparison of EUS with MRCP in idiopathic acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018:87(5):1180-8.29.

51. Magnusdottir BA, Baldursdottir MB, Kalaitzakis E, et al. Risk factors for chronic and recurrent pancreatitis after first attack of acute pancreatitis.

52. Scand J Gastroenterol 2019;54(1):87-94. Stigliano S, Belisario F, Piciucchi M, et al. Recurrent biliary AP is

53. frequent in a real-world setting. Dig Liver Dis 2018;50:77-82 Lee A, Ko C, Buitrago C, et al. Lactated ringers vs normal saline resuscitation for mild acute pancreatitis: A randomized trial. Gastroenterology 2021;160(3):955-7.04.

54. Stevens CL, Abbas SM, Watters DA. How does cholecystectomy influence

55 recurrence of idiopathic AP? | Gastrointest Surg 2016:12:1997-2001. Garg PK, Tandon RK, Madan K, et al. Is biliary microlithiasis a. significant cause of idiopathic recurrent AP? A long-term follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(1):75-9.

56. Räty S. Pulkkinen J. Nordback I. et al. Can laparoscopic cholecystectomy prevent recurrent idiopathic AP? A prospective randomized multicenter trial. Ann Surg 2015:262(5):736-41.

57. Trna J. Vege SS, Pribramska V, et al. Lack of significant liver enzyme elevation and gallstones and/or sludge on ultrasound on day 1 of acute pancreatitis is associated with recurrence after cholecystectomy: A population-based study. Surgery 2012:151(2):199-205.

58. Umans DS, Hallensleben ND, Verdonk RC, et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: Systematic review and meta-analysis. Br J Surg 2020,107(3):191-9.

59. Cote GA, Imperiale TF, Schmidt SE, et al. Similar efficacies of biliary, with or without pancreatic, sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Gastroenterology 2012;143(6):1502-91.

60. Steinberg WM, Chari ST, Forsmark CE, et al. Controversies in clinical pancreatology: Management of acute idiopathic recurrent pancreatitis. Pancreas 2003;27(2):103-17.

61. Badalov N, Tenner S, Baillie J. The Prevention, recognition and treatment of post-ERCP pancreatitis. J Pancreas 2009,10(2):88-97.

62. Cotton PR, Pauls Q, Keith J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: The EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014,311(20):2101-9.

63. DiMagno MJ, Dimagno EP. Pancreas divisum does not cause pancreatitis, but associates with CFTR mutations. Am J Gastroenterol 2012107(2):318-20.

64. Jalaly NY, Moran RA, Fargahi F, et al. An evaluation of factors associated with pathogenic PRSSI, SPINKI, CTFR, and/or CTRC genetic variants in patients with idiopathic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2017;112(8): 1320-9.

65. Sternby H, Bolado F, Canaval-Zuleta HJ, et al. Determinants of severity in acute pancreatitis: A nation-wide multicenter prospective cohort study. Ann Surg 2019,270(2):348-55.

66. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128(5):586-90.

67. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: Critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol 2004;99(12):2489-94.

68. Perez A, Whang EE, Brooks DC, et al. Is severity of necrotizing pancreatitis atitis increased in extending necrosis and infected necrosis? Pancreas 2002;25(3):229-33.

69. Banks PA, Freeman ML: Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101(10):2379-400.

70. Tenner S. Banks PA. Acute pancreatitis: Nonsurgical management. World J Surg 1997:21(2):143-8.

71. Gardner TB. Fluid resuscitation in AP: Going over the waterfall. N Engl J Med 2022:387:1039-40.

72. Mounzer R. Langmead CJ, Wu BU, et al. Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology 2012:142(7):1476-82; quiz e15-6

73. Yang CJ. Chen J. Phillips AR, et al. Predictors of severe and critical acute pancreatitis: A systematic review. Dig Liver Dis 2014;46(5):446-51.

74. Yakah W, Shah 1, Skelton-Badlani D, et al. Circulating mitochondrial DNA as a diagnostic biomarker for predicting disease severity in patients with acute pancreatitis, Gastroenterology 2023:164(6):1009-11.3.

75. Forsmark ČE, Vege SS, Wilcox CM. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2016,375(20):1972-81.

76. Bradley EL III. Predicting clinical severity in acute pancreatitis: Addressing the admission dilemma. Pancreas 2022,51(2):114-6.

77. Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE, et al. Initial medical treatment of acute pancreatitis: American Gastroenterological Association Institute technical review. Gastroenterology 2018;154(4):1103-39.

78. Dimagno MJ, Wamsteker EJ, Rizk RS, et al. A combined paging alert and web-based instrument alters clinician behavior and shortens hospital length acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2014;109(3):306-15. of stay in

79. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: A large population-based study. Gut 2008;57(12): 1698-703.

80. Wilms H, Mittal A, Haydock MD, et al. A systematic review of goal directed fluid therapy: Rating of evidence for goals and monitoring methods. J Crit Care 2014;29(2):204-9.

81. Valverde López F, Matas Cobos AM, Alegria Motte C, et al. BISAP, RANSON, lactate and others biomarkers in prediction of severe acute pancreatitis in a European cohort. J Gastroenterol Hepatol 2017;32(9): 1649-56

82. Rasch S, Pichlmeier EM, Phillip V. et al. Prediction of outcome in acute pancreatitis by the qSOFA and and the new ERAP score. Dig Dis Sci 2022; 67(4):1371-8.

83. Brown A. Orav J. Banks PA. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis. Pancreas 2000;20(4):367-72.

84. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. Early changes in blood Urea nitrogen predict mortality in acute pancreatitis. Gastroenterology 2009;137(1): 129-35.

85. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994;330(17): 1198-210.

86. Lankisch PG, Mahlke R, Blum T, et al. Hemoconcentration: An early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal. Am J Gastroenterol 2001,96(7):2081-5.

87. Frossard JL, Hadengue A, Pastor CM. New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):162-70.

88. Papachristou GI, Whitcomb DC. Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis. Clin Lab Med 2005;25(1):17-37.

89. Pando E, Alberti P, Mata R, et al. Early changes in blood urea nitrogen (BUN) can predict mortality in AP: Comparative study between BISAP score, APACHE-II, and other laboratory markers: A prospective observational study. Can J Gastroenterol Hepatol 2021;1:673-82.

90. Dancu GM, Popescu A, Sirli R, et al. The BISAP score, NLR, CRP, or BUN: Which marker best predicts the outcome of AP? Medicine (Baltimore) 2021;100(51):e28121.

91. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174(2):331-6.

92. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(8):710-7.el.

93. Funnell IC, Bornman PC, Weakley SP, et al. Obesity: An important prognostic factor in acute pancreatitis. Br J Surg 1993:80(4):484-6

94. Heller SJ. Noordhoek E, Tenner SM, et al. Pleural effusion as a predictor of severity in acute pancreatitis. Pancreas 1997:15(3):222-5.

95. Tran DD, Cuesta MA. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1992;87(5):604-8.

96. Singh VK, Wu BU, Bollen TL, et al. Early systemic inflammatory response syndrome is associated with severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009:7(11):1247-51.

97. Mann DV, Hershman MJ, Hittinger R, et al. Multicentre audit of death from acute pancreatitis. Br J Surg 1994;81(6):890-3.

98. Mutinga M, Rosenbluth A. Tenner SM, et al. Does mortality occur early

99. or late in AP? Int J Pancreatol 2000;28(2):91-5. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg 2006,93(6):738-44

100. Buter A, Imrie CW, Carter CR, et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002: 89(3)-298-302.

101. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut 2004:53(9): 1340-4.

102. Lytras D. Manes K, Triantopoulou C, et al. Persistent early organ failure: Defining the high risk group of patients with severe AP. Pancreas 2008; 36(3):249-54

103. Russell PS, Mittal A, Brown L, et al. Admission, management and outcomes of acute pancreatitis in intensive care. ANZ J Surg 2017; 87(12):E266-E270.

104. Tenner S, Baillie J, DeWitt ], et al; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108(9):1400-15; 1416.

105. Kerner T, Vollmar B, Menger MD, et al. Determinants of pancreatic microcirculation in acute pancreatitis in rats. J Surg Res 1996,62(2): 165-71.

106. Bassi D, Kollias N, Fernandez-del Castillo C, et al. Impairment of pancreatic microcirculation correlates with the severity of acute experimental pancreatitis. J Am Coll Surg 1994;179(3):257-63.

107. Bize P, Platon A, Becker C, et al. Perfusion measurement in acute pancreatitis using dynamic perfusion MDCT. AJR Am | Roentgenol 2006,186(1):114-8.

108. Koutroumpakis E, Wu BU, Bakker OJ, et al. Admission hematocrit and rise in blood urea nitrogen at 24 h outperform other laboratory markers in predicting persistent organ failure and pancreatic necrosis in acute pancreatitis: A post hoc analysis of three large prospective databases. Am J Gastroenterol 2015;110(12):1707-16.

109. Sinha A. Quesada-Vazquez N, Faghih M, et al. Early predictors of fluid sequestration in acute pancreatitis: A validation study. Pancreas 2016; 45(2):306-10.

110. Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology 2009,9:770-6.

111. Garg PK, Mahapatra SJ. Optimum fluid therapy in acute pancreatitis needs an alchemist. Gastroenterology 2021;160(3):655-9.

112. Dumnicka P, Maduzia D, Ceranowicz P, et al. The interplay between inflammation, coagulation and endothelial injury in the early phase of acute pancreatitis: Clinical implications. Int J Mol Sci 2017;18(2):354.

113. Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S, et al. Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis. Pancreas 2005;30(1):40-9.

114. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, et al. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(10):1070-6.

115. Mao EQ, Fei J, Peng YB, et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med) (Engl) 2010,123(13):1639-44

116. de Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis. N Engl J Med 2022; 387(11):989-1000.

117. Cuellar-Monterrubio JE, Monreal-Robles R, González Moreno El, et al. Nonaggressive versus aggressive intravenous fluid therapy in acute pancreatitis with more than 24 hours from disease onset: A randomized controlled trial. Pancreas 2020,49(4):579-83.

118. Buxbaum JL. Quezada M, Da B, et al. Early aggressive hydration hastens clinical improvement in mild acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2017;112(5):797-803.

119. de-Madaria E, Herrera-Marante I, Gonzalez-Camacho V, et al. Fluid resuscitation with lactated Ringer's solution vs normal salline in AP: A triple-blind, randomized, controlled clinical trial. United European Gastroenterol J 2018:6(1):63-71.

120. Angsubhakorn A. Tipchaichatta K, Chirapongsathorn S, et al. Comparison of aggressive versus standard intravenous hydration for clinical improvement among patients with mild acute pancreatitis: A randomized controlled trial. Pancreatology 2021;21(7):1224-30.

121. Khajavi MR, Etezadi F. Moharari RS, et al. Effects of normal saline vs. lactated Ringer's during renal transplantation. Ren Fail 2008;30(5):535-9.

122. Cho YS, Lim H. Kim SH. Comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% saline in the treatment of rhabdomyolysis induced by doxylamine intoxication. Emerg Med J 2007;24(4):276-80

123. Khatua B, Yaron JR, El-Kurdi B, et al. Ringer's lactate prevents early organ failure by providing extracellular calcium. J Clin Med 2020,9:263.

124. Hoque R, Farooq A, Ghani A, et al. Lactate reduces liver and pancreatic injury in Toll-like receptor and inflammasome-mediated inflammation via GPR81-mediated suppression of innate immunity. Gastroenterology 2014;146(7):1763-74.

125. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med 2018:378(9):829-39.

126. Li H. The value of early aggressive hydration in patients with mild acute pancreatitis. Chin J Emerg Med 2020,28:794-7.

127. Eckerwall G, Olin H, Andersson B, et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe AP in the past: What have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006;25(3):497-504

128. Gad MM, Simons-Linares CR. Is aggressi aggressive intravenous fluid resuscitation beneficial in acute pancreatitis? A meta-analysis of randomized control trials and cohort studies. World J Gastroenterol 2020;26(10):1098-106.

129. Williams E, Beckingham 1, El Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66(5):765-82.

130. Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1974,290(9):484-7.

131. Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2020,396(10245):167-76.

132. Choudhary A, Bechtold ML, Arif M, et al. Pancreatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis A meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2011;73(2):275-82.

133. Mazaki T, Mado K. Masuda H, et al. Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis: An updated meta-analysis. J Gastroenterol 2014;49(2):343-55.

134. Elmunzer BJ. Scheiman JM, Lehman GA, et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med 2012:366(15):1414-22.

135. Mehta SN, Pavone E, Barkun JS, et al. Predictors of post-ERCP complications in patients with suspected choledocholithiasis. Endoscopy 1998;30(5):457-63.

136. Freeman MI, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: A comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004;59(7):845-64.

137. Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: Summary and recommendations. Gastrointest Endosc 2023,97(2):153-62.

138. Lella F, Bagnolo F, Colombo E, et al. A simple way of avoiding post- ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2004;59(7):830-4.

139. Tse F, Liu J, Yuan Y, et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2022,3(3):CD009662

140. Das A, Singh P, Sivak MV Jr, et al. Pancreatic-stent placement for prevention of post-ERCP pancreatitis: A costeffectiveness analysis. Gastrointest Endosc 2007,65(7):960-8.

141. Freeman ML.. Pancreatic stents for prevention of postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(11):1354-65.

142. Mok SRS, Ho HC, Shah P, et al. Lactated Ringer's solution in combination with rectal indomethacin for prevention of post-ERCP pancreatitis and readmission: A prospective randomized, double- blinded, placebo-controlled trial. Gastrointest Endosc 2017,85(5): 1005-13.

143. Andrade-Dávila VF, Chávez-Tostado M, Dávalos-Cobian C, et al. Rectal indomethacin versus placebo to reduce the incidence of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Results of a controlled clinical trial. BMC Gastroenterol 2015:15:85.

144. Levenick JM, Gordon SR, Fadden LL., et al. Rectal indomethacin does not prevent post-ERCP pancreatitis ancreatitis in consecutive patients. Gastroenterology 2016;150(4):911-7; quiz e19.

145. Sagi SV, Schmidt S. Fogel E, et al. Association of greater intravenous volume infusion with shorter hospitalization for patients with post- ERCP pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2014,29(6):1316-20.

146. DiMagno MJ, Wamsteker EJ, Maratt J, et al. Do larger periprocedural fluid volumes reduce the severity of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Pancreas 2014:43(4):642-7.

147. Buxbaum JI. Yan A. Yeh K, et al. Aggressive hydration with lactated Ringer's solution reduces pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12(2): 303-7.el.

148. Park CH, Paik WH, Park ET, et al. Aggressive intravenous hydration with lactated Ringer's solution for prevention of post-ERCP pancreatitis A prospective randomized multicenter clinical trial. Endoscopy 2018: 50(4):378-85.

149. Choi JH, Kim HJ, Lee BU, et al. Vigorous periprocedural hydration with lactated Ringer's solution reducest the risk o of pancreatitis after retrograde cholangiopancreatography in hospitalized patients. Clin Gastroenterol Hepatol 2017:15(1):86-92.el.

150. Weiland CJS, Smeets XJNM, Kievit W, et al. Aggressive fluid hydration plus non-steroidal anti-inflammatory drugs versus non-steroidal anti- inflammatory drugs alone for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis A multicentre, open-label, randomized, controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6 350-8

151. Issak A, Elangovan A, Ferguson RD, et al. Underutilization of prophylactic rectal indomethacin and pancreatic duct stent for prevention of post-ERCP Pancreatitis. Endosc Int Open 2021,9(7): e979-0985.

152. Choksi NS, Fogel EL, Cote GA, et al. The risk of post-ERCP pancreatitis and the protective effect of rectal indomethacin in cases of attempted but unsuccessful prophylactic pancreatic stent placement. Gastrointest Endosc 2015,81(1):150-5.

153. Elmunzer LD, Serrano J, et al. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP: a randomized non-inferiority trial. Lancet 2024:50140-6736 [Online ahead of print January 11, 2024.] PMID: 38219767.

154. Fan ST. Lai EC, Mok FP, et al. Early treatment of acute billiary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993;328(4): 228-32.

155. Saino V, Kemppainem E, Puolakkainen P, et al. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995,346:663-7.

156. Baril NB, Ralls PW, Wren SM, et al. Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation? Ann Surg 2000,231(3):361-7.

157. Besselink MG, Verwer TJ. Schoenmaeckers EJP, et al. Timing of surgical Intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2007;142(12): 1194-201.

158. Petrov MS, Shanbhag S. Chakraborty M, et al. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis, Gastroenterology 2010;139(3):813-20.

159. Runkel NS, Moody FG, Smith GS, et al. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis. J Surg Res 1991;51(1):18-23.

160. Beger HG, Bittner R. Block S, et al. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A perspective clinical study. Gastroenterology 1986;91(2): 433-8.

161. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with Imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176(5):480-3.

162. Bassi C, Pederzoli P, Vesentini S, et al. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38(4):830-6.

163. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: A randomized, double blind, placebo controlled study. Ann Surg 2007:245(5):674-83.

164. Jafri NS, Mahid SS, Idstein SR, et al. Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: A systematic review and meta- analysis. Am J Surg 2009;197(6):806-13.

165. Villatoro E, Bassi C, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD002941.

166. De Vries A, Besselink MG, Buskens E, et al. Randomized controlled trials of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis: Relationship between methodological quality and outcome. Pancreatology 2007; 7(5-6):531-8.

167. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl 3):1-9.

168. Hartwig W, Maksan SM, Foitzik T, et al. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis. J Gastrointest Surg 2002; 6(3):681-7.

169. Dubner H, Steinberg W, Hill M, et al. Infected pancreatic necrosis and peripancreatic fluid collections: Serendipitous response to antibiotics and medical therapy in three patients. Pancreas 1996;12(3):298-302

170. Runzi M, Niebel W, Goebell H, et al. Severe acute pancreatitis Nonsurgical treatment of infected necroses. Pancreas 2005;30(3):195-9.

171. Vege SS, Baron TH. Management of pancreatic necrosis in severe AP. Clin Gastroenterol Hepatol 2004:99:2489-94.

172. Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography guided aspiration. Gastroenterology 1987:93(6):1315-20.

173. Buchler MW, Gloor B, Müller CA, et al. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000, 232(5):619-26.

174. Pappas T. Is CT guided fine needle aspiration helpful in patients with infected necrosis. Am J Gastroenterol 2005;100:2371-4.

175. Isenmann R. Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: A placebo controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004;126(4):997-1004.

176. Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg 2006,23(5-6):336-45.

177. Eckerwall G, Andersson R. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: A way of providing nutrients, gut barrier protection, immunomodulation, or all of them? Scand J Gastroenterol 2001;36(5): 449-58.

178. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, et al. A prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(8): 946-51; quiz 886.

179. Teich N. Aghdassi A. Fischer J. et al. Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis: Results of an open randomized multicenter trial. Pancreas 2010;39(7):1088-92.

180. Lariño-Noia J. Lindkvist B, Iglesias-Garcia J, et al. Early and/or immediately full caloric diet versus standard refeeding in mild acute pancreatitis: A randomized open-label trial. Pancreatology 2014:14(3): 167-73.

181. Zhao XI, Zhu SF, Xue GJ, et al. Early oral refeeding based on hunger in moderate and severe acute pancreatitis: A prospective controlled. randomized clinical trial. Nutrition 2015;31(1):171-5.

182. Dong E. Chang JI. Verma D, et al. Enhanced recovery in mild acute pancreatitis: A randomized controlled trial. Pancreas 2019.48(2): 176-81.

183. Horibe M, Iwasaki E, Nakagawa A, et al. Efficacy and safety of immediate oral intake in patients with mild acute pancreatitis: A randomized controlled trial. Nutrition 2020:74:110724.

184. Li J, Xue GJ, Liu YL, et al. Early oral refeeding wisdom in patients with mild acute pancreatitis. Pancreas 2013,42(1):88-91.

185. Rai A, Anandhi A, Sureshkumar S, et al. Hunger-based versus conventional oral feeding in moderate and severe acute pancreatitis: A randomized controlled trial. Dig Dis Sci 2022;67(6):2535-42.

186. Ramirez-Maldonado E, López Gordo S, Pueyo EM, et al. Immediate oral refeeding in patients with mild and moderate acute pancreatitis: A multicenter, randomized controlled trial (PADI trial). Ann Surg 2021; 274(2):255-63.

187. Vaughn VM, Shuster D, Rogers MAM, et al. Early versus delayed feeding in patients with acute pancreatitis: A systematic review. Ann Intern Med 2017;166(12):883-92.

188. Yao Q. Liu P. Peng S, et al. Effects of immediate or early oral feeding on acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology 2022;22(2):175-84.

189. Sathiaraj E, Murthy S, Mansard MJ, et al. Clinical trial: Oral feeding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial meal in mild acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(6):777-81.

190. Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a shorter length of hospitalization: Results from a prospective, randomized, controlled, double-blind clinical trial. J Clin Gastroenterol 2010;44(7)-517-22.

191. Whitlock TL, Repas K, Tignor A, et al. Early readmission in acute pancreatitis: Incidence and risk factors. Am J Gastroenterol 2010; 105(11):2492-7.

192. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: A meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med 2009;35(12):2018-27.

193. Yi F, Ge L, Zhao J, et al. Meta-analysis: Total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med 2012;51(6):523-30.

194. Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: Nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(6):704-12

195. Singh N, Sharma B, Sharma M, et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitise A noninferiority randomized controlled trial. Pancreas 2012;41(1):153-9.

196. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al. Early versus on- demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med 2014,371(21):1983-93.

197. Van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Timing of cholecystectomy after mild billiary pancreatitis: A systematic review. Ann Surg 2012,255(5):860-6.

198. Da Costa DW, Boerma D, Schepers NJ, et al. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): A multicenter randomized controlled trial. Lancet 2015,26:1261-8.

199. Da Costa DW, Dijksman LM, Bouwense SA, et al. Cost-effectiveness of same-admission versus interval cholecystectomy after mild gallstone pancreatitis in the PONCHO trial. Br J Surg 2016;103(12):1695-703.

200. Gurusamy KS, Nagendran M, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2013,9:CD010326.

201. Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD003630.

202. Mark DH, Lefevre F, Flamm CR, et al. Evidence based assessment of ERCP in the treatment of pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;56(6 Suppl):5249-54.

203. Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, et al. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2003,98(1):98-103.

204. Sarr M, Seewald S. Do all patients with documented infected necrosis require necrosectomy/drainage. Clin Gastroenterol Hepatol 2010,8(12):1000-1.

205. Gluck M, Ross A, Irani S, et al. Endoscopic and percutaneous drainage of symptomatic walled off pancreatic necrosis reduces hospital stay and radiographic resources. Clin Gastroenterol Hepatol 2010,8(12):1083-8.

206. Mier J, Leon EL, Castillo A, et al. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1997;173(2):71-5.

207. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen T, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology 2011;141(4):1254-63.

208. van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TI, et al. Systematic review ofpercutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2011:98(1):18-27.

209. Seifert H. Biermer M. Schmitt W, et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: A multicentre study with long- term follow-up (the GEPARD study). Gut 2009:58(9):1260-6.

210. Gardner TB, Coelho-Prabhu N, Gordon SR, et al. Direct endoscopic necrosectomy for the treatment of walled-off pancreatic necrosis: Results from a multi-center US series. Gastrointest Endosc 2011:73(4): 718-26.

211. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis; a randomized trial. JAMΜΑ 2012;307(10):1053-61.

212. Garg PK, Sharma M, Madan K, et al. Primary conservative treatment results in mortality comparable to surgery in patients with infected pancreatic necrosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(12):1089-94.2.

213. Ranson JH, Pasternack BS. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. J Surg Res 1977;22(2):79-91.

214. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010;105(2):435-41; quiz 442

---