Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị - Uptodate

Trungtamthuoc.com - Việc đánh giá và điều trị cho phụ nữ mang thai bị suy giáp cũng tương tự như những người không mang thai nhưng có một số điểm khác biệt cần phải được xem xét. Bài viết dưới đây sẽ cập nhật kiến thức cho bạn đọc về biểu hiện lâm sàng, cách chẩn đoán và điều trị suy giáp trong thai kỳ.

Người dịch: Bác sĩ Nguyễn Hoàng Lộc

Tải bản PDF TẠI ĐÂY

1 GIỚI THIỆU

Việc đánh giá và điều trị phụ nữ mang thai bị suy giáp cũng tương tự như những người không mang thai nhưng có một số điểm khác biệt. Có một số vấn đề quan trọng cần phải được xem xét khi suy giáp xảy ra trong thai kỳ cũng như khi tình trạng suy giáp đã có trước lúc mang thai.

2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

2.1 TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng lâm sàng của suy giáp thai kỳ cũng tương tự như những triệu chứng xảy ra ở bệnh nhân không mang thai ,đó có thể bao gồm mệt mỏi, sợ lạnh, táo bón và tăng cân. Các triệu chứng này có thể bị bỏ qua do lầm tưởng đó là biểu hiện sinh lý của quá trình mang thai (mặc dù sợ lạnh không phải là biểu hiện lâm sàng bình thường của thai kỳ). Nhiều bệnh nhân thậm chí còn không có triệu chứng.

2.2 XÉT NGHIỆM

Để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất tăng lên trong quá trình mang thai, sẽ có những thay đổi về chức năng sinh lý tuyến giáp. Những thay đổi này bao gồm sự gia tăng globulin gắn với thyroxine (T4) (TBG), dẫn đến nồng độ T4 và triiodothyronine (T3) toàn phần cao hơn ở phụ nữ không mang thai. Ngoài ra, nồng độ hCG trong máu cao, đặc biệt là trong thời kỳ đầu mang thai, sẽ dẫn đến nồng độ TSH giảm trong ba tháng đầu.

Do những thay đổi về sinh lý tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và do có sự khác biệt đáng kể về giới hạn tham chiếu của TSH (giới hạn trên), các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được diễn giải bằng cách sử dụng phạm vi tham chiếu dành riêng cho từng tam cá nguyệt.

• Nếu phòng thí nghiệm không thể cung cấp phạm vi tham chiếu cụ thể cho dân số vùng đó và ngưỡng TSH cho từng tam cá nguyệt cụ thể, thì có thể sử dụng giới hạn tham chiếu trên khoảng 4,0 mU/L.
• Phạm vi tham chiếu của fT4 riêng cho từng tam cá nguyệt phải được đính kèm cùng với bộ xét nghiệm. Nếu không có sẵn (và đặc biệt nếu giá trị fT4 trái ngược với TSH máu), việc đo T4 toàn phần có thể tốt hơn T4 tự do trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. T4 toàn phần trong thời kỳ mang thai sau cao hơn khoảng 1,5 lần so với phụ nữ không mang thai.

Kháng thể Peroxidase tuyến giáp (TPO) có thể tăng trong 30 đến 60% phụ nữ mang thai mà có TSH tăng cao [1,2]. Phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng kèm theo kháng thể TPO dương tính có nguy cơ biến chứng thai kỳ cao hơn những người có kháng thể TPO âm tính.

2.3 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán suy giáp nguyên phát trong thai kỳ dựa trên việc phát hiện nồng độ TSH máu tăng cao, sử dụng phạm vi tham chiếu TSH cụ thể theo dân số và theo từng tam cá nguyệt của bệnh nhân [4]

Đối với những phụ nữ có giá trị TSH cao so với ngưỡng tham chiếu trên của vùng dân số địa phương và cao hơn mức giới hạn trên theo từng tam cá nguyệt (hoặc đơn giản là trên 4,0 mU/L khi không có phạm vi tham chiếu tại địa phương), chúng tôi cũng đo fT4 (hoặc T4 toàn phần, nếu phạm vi tham chiếu cụ thể cho từng tam cá nguyệt đối với T4 tự do không được đính kèm hoặc nếu giá trị T4 tự do có vẻ trái ngược với phép đo TSH). Ngoài ra, chúng tôi đồng thuận với khuyến nghị của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) về việc nên xét nghiệm kháng thể peroxidase tuyến giáp (TPO) ở phụ nữ mang thai có TSH >2,5 mU/L để đưa ra những cân nhắc điều trị sau này[4]

• Suy giáp nguyên phát được định nghĩa là khi nồng độ TSH (theo ngưỡng tham chiếu cho từng tam cá nguyệt) tăng cao kết hợp với nồng độ fT4 giảm (dưới mức xét nghiệm bình thường sử dụng phạm vi tham chiếu cho phụ nữ mang thai).
• Suy giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là nồng độ TSH (theo ngưỡng tham chiếu cho từng tam cá nguyệt) tăng cao và nồng độ fT4 thì bình thường.

Phụ nữ bị suy giáp nguồn gốc trung ương do bệnh tuyến yên hoặc vùng dưới đồi sẽ không tăng TSH trong suốt quá trình mang thai.

2.4 CÁC BIẾN CHỨNG CHO THAI KỲ

Suy giáp có thể gây ra các tác động xấu đến thai kỳ, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các bất thường sinh hóa:

• Suy giáp rõ
• Suy giáp dưới lâm sàng
• Hạ thyroxin máu ở mẹ (T4 tự do ở mẹ thấp)

3 SUY GIÁP RÕ

Khi tiếp tục mang thai, suy giáp có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc một số biến chứng, bao gồm:

• Tiền sản giật và THA thai kỳ
• Nhau bong non
• Ảnh hưởng tim thai
• Sanh non, đôi khi trước 32 tuần
• Trẻ sanh nhẹ cân
• Tăng tỷ lệ phải mổ lấy thai
• Xuất huyết sau sanh
• Tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh
• Suy giảm thần kinh và nhận thức ở trẻ

4 SUY GIÁP DƯỚI LÂM SÀNG

Suy giáp cận lâm sàng (TSH tăng, T4 tự  bình thường) phổ biến hơn suy giáp rõ ràng, xảy ra ở 2,0 đến 2,5% phụ nữ mang thai được sàng lọc ở Hoa Kỳ (khu vực có đủ iốt)

Các outcome bất lợi – tỷ lệ nguy cơ các biến chứng thấp hơn ở những phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng, khi so với loại suy giáp rõ. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu, chứ không phải là tất cả, phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng cũng được báo cáo là có nguy cơ cao bị tiền sản giật nặng, sinh non, nhau bong non, hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, và/hoặc sẩy thai khi so với phụ nữ bình giáp. Trong một nghiên cứu, chỉ ra rằng những biến chứng này sẽ liên quan đến mức độ tăng TSH, với tỷ lệ sinh non xảy ra ở 5,4% số ca mang thai khi TSH ≤4 hoặc ≤6 mU/L, 7,8% khi TSH >6 mU/L và 11,4% khi TSH >10 mU/L.

Đánh giá tình trạng kháng thể rất quan trọng vì ở phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng và kèm theo kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (TPO) dương tính sẽ là các thai phụ có nguy cơ cao nhất về kết cục thai kỳ bất lợi và kết quả bất lợi này thậm chí xảy ra ở mức TSH thấp hơn so với phụ nữ có TPO âm tính [3]. Trong một đánh giá của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) (hướng dẫn của ATA về bệnh tuyến giáp trong thai kỳ), nguy cơ biến chứng đặc hiệu khi mang thai là rõ ràng ở phụ nữ có TPO dương tính kèm TSH > 2,5 mU/L nhưng không rõ ràng ở phụ nữ âm tính TPO cho đến khi giá trị TSH vượt quá ngưỡng 5 đến 10 mU/L

Suy nhận thức - Con của những thai phụ bị suy giáp dưới lâm sàng dường như có nguy cơ bị suy giảm tâm lý thần kinh. Một số, nhưng không phải tất cả các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa suy giáp dưới lâm sàng và sự suy giảm khả năng phát triển nhận thức ở trẻ em. Các kết quả khác nhau trong những nghiên cứu này có thể bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt về mức độ tăng TSH, mức độ dương tính của kháng thể TPO, tình trạng iốt của mẹ và các phương pháp test nhận thức được thực hiện. Trong một báo cáo về trẻ em từ 7 đến 9 tuổi, điểm chỉ số thông minh trung bình (IQ) lúc 5 tuổi thấp hơn một chút ở 62 trẻ có mẹ có nồng độ TSH huyết thanh cao (trên phân vị thứ 98 đối với thai kỳ, trung bình là 13,2 mU/ L) trong tam cá nguyệt thứ hai so với 124 trẻ của những bà mẹ có nồng độ TSH bình thường (103 so với 107, p = 0,06) [15]. Một số chuyên gia suy đoán rằng sinh non có thể giải thích một số rối loạn chức năng nhận thức thần kinh (khi được phát hiện) ở con của những phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng [21]. Tuy nhiên, một phân tích về chức năng tuyến giáp của người mẹ khi sinh non (sinh dưới 34 tuần) và kết quả phát triển thần kinh được đánh giá lúc 5,5 tuổi cho thấy sự suy giảm đáng kể về nhận thức chung cũng như các thang đo hoạt động bằng lời nói và nhận thức đối với mỗi mức tăng mU/L trong TSH của người mẹ.

Trong một báo cáo khác, 28 trẻ có mẹ có TSH không được điều trị trong khoảng từ 4 đến 10 mU/L và kháng thể TPO âm tính trong thai kỳ được so sánh với 27 trẻ có mẹ có TSH <2,5 mU/L. Con của những bà mẹ có TSH cao hơn có chỉ số phát triển thấp hơn 8,67 lần so với những bà mẹ có TSH <2,5 mU/L

Trong một báo cáo khác, 54 trẻ sinh ra từ những bà mẹ có TSH trung bình 7,81 mU/L trong ba tháng đầu (tất cả được điều trị bằng levothyroxin) có thể tích hồi hải mã nhỏ hơn và điểm kiểm tra trí nhớ thấp hơn, cho thấy levothyroxin không có tác dụng hoặc Levothyroxine không được bắt đầu sử dụng đủ sớm.

Ngược lại với những báo cáo này, một phân tích từ Nghiên cứu Avon không cho thấy mối liên quan giữa tình trạng suy giáp dưới lâm sàng của mẹ trong thời kỳ đầu mang thai và thành tích thời thơ ấu của các con trong các Bài kiểm tra của Chương trình giảng dạy Quốc gia được thực hiện trên trẻ từ 4 đến 15 tuổi [39]. Trong phân tích này, 4616 bà mẹ đã thực hiện xét nghiệm tuyến giáp trong ba tháng đầu tiên (trung bình 10 tuần tuổi thai) và 166 bà mẹ bị suy giáp dưới lâm sàng (được định nghĩa là TSH trên bách phân vị thứ 97,5 với T4 tự do từ bách phân vị thứ 2,5 đến 97,5). TSH trung vị ở bà mẹ bình giáp và suy giáp dưới lâm sàng lần lượt là 0,97 và 3,22 mU/L.

Hiệu quả của điều trị bằng hormon giáp - Không chắc chắn liệu việc thay thế hormone tuyến giáp có làm giảm nguy cơ mang thai bất lợi, trẻ sơ sinh và/hoặc kết quả nhận thức ở trẻ sau này ở các thai phụ bị suy giáp dưới lâm sàng hay không. Những hạn chế của nghiên cứu bao gồm việc bắt đầu sử dụng levothyroxin sau ba tháng đầu tiên, có thể là quá muộn và mức độ tăng TSH nhẹ ở những thai phụ tham gia nghiên cứu.

- Các outcome trên thai kỳ - Các nghiên cứu đánh giá lợi ích của liệu pháp levothyroxin trong việc giảm bất lợi khi mang thai cho ra kết quả trái ngược nhau

Chẳng hạn về các nghiên cứu cho thấy một số lợi ích bao gồm:

+ Trong một nghiên cứu trên 131 phụ nữ có kháng thể TPO dương tính (bình giáp hoặc suy giáp dưới lâm sàng) được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng levothyroxin hoặc không điều trị, điều trị bằng levothyroxin làm giảm đáng kể tỷ lệ sinh non, đặc biệt ở những phụ nữ có TSH ≥4 mU/L (5,3 so với 29,4% trong nhóm kiểm soát)

+ Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên bốn nhóm phụ nữ mang thai bị suy giáp dưới lâm sàng có hoặc không có sẩy thai tái phát và có hoặc không có kháng thể TPO dương tính, điều trị bằng levothyroxin có liên quan đến việc giảm sẩy thai ở những bệnh nhân sẩy thai tái diễn [47]. Điều trị bằng Levothyroxine không cải thiện bất kỳ thước đo nào khác về kết quả mang thai.

Còn đây, là các nghiên cứu cho thấy điều trị hormon chẳng mang đến hiệu quả gì rõ rệt:

+ Trong một thử nghiệm đa trung tâm, 677 phụ nữ mang thai (thai trung bình 16,6 tuần) bị suy giáp dưới lâm sàng (TSH trung bình 4,4 mU/L với T4 tự do bình thường) được chỉ định ngẫu nhiên dùng levothyroxin hoặc giả dược [44]. Kết quả không có sự khác biệt đáng kể về tần suất sinh non, tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, tỷ lệ sẩy thai hoặc các kết cục khác của mẹ hoặc thai nhi giữa 2 nhóm. Không có tương tác theo mức độ dương tính của kháng thể TPO.

+ Trong một phân tích tổng hợp gồm sáu thử nghiệm, có ít biến cố sảy thai hơn ở nhóm được điều trị bằng levothyroxin so với nhóm không điều trị (1,3 so với 2,5%; RR 0,51, KTC 95% 0,25-1,05) [48]. Tuy nhiên, nhìn chung có một số ít sự kiện làm giảm độ chính xác của phân tích.

+ Trong một phân tích tổng hợp gồm 9 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên và 13 nghiên cứu đoàn hệ, việc điều trị suy giáp dưới lâm sàng không mang lại lợi ích gì cho kết quả thai kỳ.

- Phát triển nhận thức - bằng chứng hiện tại không cho thấy lợi ích của việc điều trị suy giáp dưới lâm sàng bằng levothyroxine đối với kết quả nhận thức thần kinh ở trẻ. Tuy nhiên, những hạn chế của dữ liệu hiện có bao gồm việc bắt đầu sử dụng levothyroxin sau ba tháng đầu tiên, có thể là quá muộn và mức độ tăng TSH nhẹ ở những bà mẹ tham gia nghiên cứu. Như ví dụ:

+ Trong một thử nghiệm đa trung tâm, 677 phụ nữ mang thai (thai trung bình 16,6 tuần) bị suy giáp dưới lâm sàng (TSH trung bình 4,4 mU/L, T4 tự do bình thường) được chỉ định ngẫu nhiên dùng levothyroxine hoặc giả dược [44]. Không có sự khác biệt đáng kể về sự phát triển thần kinh (điểm IQ trung bình lần lượt là 97 và 94) hoặc kết quả hành vi ở trẻ 5 tuổi. Không có tương tác theo mức độ dương tính của kháng thể TPO.

+ Trong một nghiên cứu trên 357 phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng được phân ngẫu nhiên dùng levothyroxine hoặc không điều trị bằng levothyroxine trong lần khám thai đầu tiên và so sánh với 737 phụ nữ bình giáp, đối chứng TPO âm tính, không có sự khác biệt giữa ba nhóm về sự phát triển thần kinh của trẻ ở thời điểm ba tuổi được đánh giá bằng Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đánh giá việc bắt đầu sử dụng levothyroxin trước khi thụ thai hoặc trong ba tháng đầu ở bệnh nhân suy giáp rõ hoặc suy giáp dưới lâm sàng, không có sự khác biệt về hiệu suất trong xét nghiệm phát triển nhận thức thần kinh giữa các nhóm lúc 6, 12 và 24 tháng tuổi [51 ]. Cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên để xác định liệu việc bắt đầu điều trị suy giáp dưới lâm sàng sớm hơn (trước 13 tuần tuổi thai) có cải thiện kết quả hay không.

fT4 Ở MẸ THẤP – Hạ thyroxin đơn độc ở mẹ (T4 thấp) được định nghĩa là nồng độ fT4 của mẹ dưới 2,5 đến 5% của phạm vi tham chiếu, kết hợp với TSH bình thường. Ảnh hưởng của tình trạng hạ thyroxin máu đơn độc ở mẹ đối với kết cục chu sinh và sơ sinh là không rõ ràng.

5 TẦM SOÁT

Bởi vì suy giáp rõ cũng như suy giáp dưới lâm sàng có liên quan đến các biến chứng khi mang thai, bao gồm sảy thai, và các xét nghiệm tuyến giáp được phổ biến rộng rãi và dễ thực hiện, nên cần quan tâm đến việc sàng lọc rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai không có triệu chứng. Tuy nhiên, việc sàng lọc đại trà trên các phụ nữ mang thai không có triệu chứng về rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu của thai kỳ đang gây tranh cãi vì không đủ dữ liệu cho thấy lợi ích của việc điều trị hormone tuyến giáp nếu suy giáp có xẩy ra. Vì vậy, có sự khác biệt lớn trong phương pháp sàng lọc.

Ai nên tầm soát - Do không đủ bằng chứng để hỗ trợ sàng lọc TSH phổ quát trong ba tháng đầu thai kỳ, chúng tôi và những người khác [4,65,66] thích cách tiếp cận có mục tiêu hơn để sàng lọc. Phụ nữ mang thai có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây là đối tượng nên được sàng lọc suy giáp:

- Sống ở vung thiếu iod

- Có triệu chứng

- Tiền căn gia đình hay bản thân có bệnh tuyến giáp

- Tiền căn có:

• TPO dương
• Nhân giáp
• Trên 30 tuổi
• ĐTĐ type 1
• Chiếu xạ đầu cổ
• Xẩy thai tái hồi hay tiền căn sanh non
• Sanh nhiều lần (trên 2)
• Béo phì độ 3 [BMI] ≥40 kg/m2
• Vô sinh
• Trước đây đã từng mổ tuyến giáp
• Sử dụng thuốc Amiodarone, lithium hoặc gần đây sử dụng chất cản quang có chứa iod

Cụ thể tầm soát như thế nào - Ở những phụ nữ đáp ứng các tiêu chí trên, chúng tôi đề nghị đo TSH trong ba tháng đầu như một xét nghiệm sàng lọc bệnh suy giáp:

• Nếu TSH nằm trong khoảng giới hạn dưới bình thường dành riêng cho tam cá nguyệt đầu và mức 2,5 mU/L, hầu hết phụ nữ không cần xét nghiệm thêm.
• Nếu TSH >2,5 mU/L, chúng tôi sẽ đo kháng thể TPO. Tỷ lệ sẩy thai và sinh non tăng đã được báo cáo ở những phụ nữ có nồng độ kháng thể kháng TPO trong huyết thanh cao và kết quả bất lợi xảy ra ở mức TSH thấp hơn so với những phụ nữ không có kháng thể TPO. Do đó, sự hiện diện của kháng thể TPO có thể hữu ích trong việc đưa ra quyết định điều trị ở những phụ nữ có xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong ngưỡng (ví dụ TSH 2,5 đến 4,0 mU/L) và dự đoán sự phát triển của suy giáp cũng như nguy cơ sẩy thai và rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh.
• Nếu TSH > 4 mU/L, chúng tôi khuyến cáo nên đo fT4 để xác định mức độ suy giáp.

6 ĐIỀU TRỊ

Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc điều trị cho phụ nữ mang thai sắp được nêu dưới đây phần lớn nhất quán với Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) và Hiệp hội Nội tiết về Chẩn đoán và Điều trị Bệnh Tuyến giáp Khi Mang thai và Sau sinh.

Bệnh nhân hiện không dùng hormone tuyến giáp

Chỉ định điều trị

- TSH >4 mU/L

+ fT4 dưới mức tham chiếu, kháng thể TPO dương tính hoặc âm tính – Tất cả phụ nữ mang thai mới được chẩn đoán, bị suy giáp rõ ràng (TSH trên phạm vi tham chiếu bình thường cụ thể cho từng tam cá nguyệt [hoặc trên 4,0 mU/L nếu không có ngưỡng tham chiếu sẵn]) với fT4 thấp nên được điều trị bằng hormone tuyến giáp (levothyroxine, T4)

+ T4 tự do trong phạm vi tham chiếu, kháng thể TPO dương tính hoặc âm tính – Bởi vì tình trạng tuyến giáp bình thường của người mẹ có ảnh hưởng quan trọng đối với sự phát triển nhận thức bình thường của thai nhi, chúng tôi và những chuyên gia khác [65] đề nghị điều trị cho thai phụ với suy giáp dưới lâm sàng mới được chẩn đoán (TSH trên phạm vi tham chiếu bình thường đặc hiệu cho từng tam cá nguyệt). [hoặc trên 4,0 mU/L nếu không có ngưỡng tham chiếu cụ thể cho từng tam cá nguyệt], với T4 tự do bình thường), bất kể kháng thể peroxidase (TPO) tuyến giáp âm hay dương (lưu đồ 1). Dữ liệu đánh giá việc điều trị bằng T4 ở phân nhóm phụ nữ này còn mâu thuẫn và bị hạn chế bởi sự thay đổi trong tiêu chí TSH được sử dụng để xác định bệnh suy giápvà việc bắt đầu điều trị bằng hormone tuyến giáp muộn (thường là muộn sau ba tháng đầu).

Cách tiếp cận này hơi khác so với hướng dẫn của ATA (xem xét ở cuối phần này), ATA thì khuyến nghị điều trị dựa trên tình trạng kháng thể TPO.

- TSH 2,6 đến 4 mU/L – Đối với phụ nữ mang thai có TSH trong phạm vi này, chúng tôi đưa ra quyết định điều trị cho từng cá nhân dựa trên đặc điểm, giá trị rủi ro lợi ích và nguyện vọng của bệnh nhân. Một số chuyên gia, bao gồm cả một biên tập viên của chủ đề này, chọn không điều trị cho phụ nữ mang thai bình giáp. Các chuyên gia khác, bao gồm tác giả và một biên tập viên khác của chủ đề này, thì theo hướng điều trị cân nhắc dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của kháng thể TPO, vì nó có liên quan đến kết quả thai kỳ bất lợi (ví dụ như sảy thai sớm)

+ Kháng thể TPO dương tính – Đối với phụ nữ mang thai có TSH trong khoảng từ 2,6 mU/L đến giới hạn trên của phạm vi tham chiếu dành riêng cho từng tam cá nguyệt (hoặc 4,0 mU/L nếu không có sẵn phạm vi tham chiếu cụ thể), kháng thể TPO dương tính và có tiền sử sẩy thai nhiều lần, nhiều chuyên gia (bao gồm cả tác giả và một người biên tập chủ đề này) đưa ra phương pháp điều trị bằng T4 (50 mcg mỗi ngày) cho những người thích biện pháp can thiệp này. Phát biểu này dựa trên bằng chứng yếu do có nhiều dữ liệu trái ngược nhau về hiệu quả của T4 trong việc giảm nguy cơ sẩy thai. Tuy nhiên, việc điều trị bằng hormone tuyến giáp nếu được theo dõi cẩn thận thì vẫn an toàn.

Trong trường hợp không có tiền căn sẩy thai tái phát, một số chuyên gia (bao gồm cả một biên tập viên của chủ đề này) cũng sẽ chọn điều trị T4 (50 mcg mỗi ngày) cho những người thích biện pháp can thiệp này (dựa trên bằng chứng yếu).

Nếu quyết định không điều trị được đưa ra, TSH nên được đánh giá lại mổi bốn tuần một lần trong ba tháng đầu và một lần trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba để theo dõi sự phát triển của suy giáp. Nếu TSH tăng (khoảng trên 4 mU/L), chúng tôi bắt đầu điều trị bằng T4.

+ Kháng thể TPO âm tính – Đối với phụ nữ mang thai có TSH trong khoảng từ 2,6 mU/L đến giới hạn trên của phạm vi tham chiếu (hoặc 4,0 mU/L nếu không có sẵn phạm vi tham chiếu cụ thể cho từng tam cá nguyệt) và kèm theo kháng thể TPO âm tính, chúng tôi chọn không điều trị bằng T4.

Đối với những phụ nữ có nguy cơ cao sẽ mắc suy giáp (ví dụ: có tiền sử điều trị bằng i-ốt phóng xạ, cắt bỏ một nửa tuyến giáp hoặc tiếp xúc với chiếu xạ liều cao ở đầu và cổ), chúng tôi theo dõi tình trạng suy giáp bằng cách đánh giá lại TSH khoảng mổi bốn tuần một lần trong tam cá nguyệt đầu và một lần trong mỗi tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Nếu TSH tăng (khoảng trên 4 mU/L), chúng tôi bắt đầu điều trị bằng T4.

- TSH nằm trong khoảng mức từ giá trị giới hạn dưới đến 2,5 mU/L – Những phụ nữ này có tuyến giáp bình thường và không cần điều trị bằng T4.

- T4 tự do thấp, TSH bình thường (hạ thyroxin mẹ) – Chúng tôi thường không điều trị cho phụ nữ mang thai bị hạ thyroxin máu đơn độc (T4 tự do thấp, TSH bình thường).

Hướng dẫn ATA 2017 đưa ra khuyến nghị điều trị dựa trên tình trạng kháng thể TPO [4]. Họ khuyến nghị đo kháng thể TPO ở phụ nữ mang thai có TSH >2,5 mU/L và điều trị như sau:

- Kháng thể TPO dương tính – Nên xem xét hormone tuyến giáp nếu TSH trên 2,5 mU/L và nên bắt đầu điều trị nếu TSH cao hơn giới hạn bình thường trên dân số địa phương và trên mức giới hạn trên bình thường đặc hiệu cho từng tam cá nguyệt (khoảng 4,0 mU/L).

- Kháng thể TPO âm tính – Nên xem xét hormone tuyến giáp nếu TSH cao hơn giới hạn bình thường trong dân số địa phương nhưng <10 mU/L và nên bắt đầu điều trị nếu TSH >10 mU/L.

- Hạ thyroxin máu đơn độc ở mẹ – ATA không đề xuất điều trị cho phụ nữ mang thai bị hạ thyroxin máu đơn độc (T4 tự do thấp, TSH bình thường).

Liều ban đầu của Levothyroxine – Lựa chọn thuốc điều trị để điều chỉnh suy giáp trong thai kỳ cũng giống như ở bệnh nhân không mang thai: levothyroxine tổng hợp (T4). Một số công thức của T4 có sẵn. Bởi vì có thể có sự khác biệt nhỏ về Sinh khả dụng giữa các công thức T4 từ các nhà sản xuất khác nhau, một số nhà nội tiết học cảm thấy rằng nên sử dụng cùng một loại thuốc nhất quán khi đã bắt đầu điều trị.

Mục tiêu của việc thay thế T4 trong thai kỳ là khôi phục trạng thái bình giáp càng sớm càng tốt. Hướng dẫn dùng thuốc nhìn chung như sau:

- TSH >4 mU/L, với T4 tự do thấp (sử dụng phương pháp xét nghiệm và phạm vi tham chiếu cụ thể cho từng tam cá nguyệt) – Gần với liều thay thế hoàn toàn (khoảng 1,6 mcg/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày)

- TSH >4 mU/L, với T4 tự do bình thường – Liều trung bình (khoảng 1 mcg/kg mỗi ngày)

- TSH 2,6 đến 4 mU/L – Nếu quyết định điều trị cho phụ nữ bình giáp với kháng thể TPO dương tính, liều thấp T4 (thường là 50 mcg mỗi ngày)

T4 nên uống khi bụng đói, lý tưởng nhất là một giờ trước bữa sáng.

Theo dõi và điều chỉnh liều – Sau khi bắt đầu điều trị bằng T4, bệnh nhân cần được đánh giá lại TSH sau 4 tuần.

Mục tiêu là duy trì TSH ở nửa dưới của phạm vi tham chiếu cụ thể cho từng tam cá nguyệt. Nếu không có sẵn khoảng tham chiếu, mục tiêu TSH <2,5 mU/L là hợp lý.

Nếu TSH vẫn ở trên ngưỡng phạm vi tham chiếu, có thể tăng liều T4 từ 12 đến 25 mcg/ngày. TSH nên được xét nghiệm bốn tuần một lần trong nửa đầu của thai kỳ vì thường cần phải điều chỉnh liều trong giai đoạn này. TSH có thể được theo dõi ít thường xuyên hơn (ít nhất một lần mỗi ba tháng) vào nửa sau của thai kỳ, miễn là liều lượng không thay đổi.

Nên tránh điều trị quá tay. Điều trị quá mức bằng levothyroxine trong thời kỳ mang thai có liên quan đến việc tăng tỷ lệ sinh non (OR 2,14, KTC 95% 1,51-2,78) [71]. Ngoài ra, một nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa việc điều trị quá mức (T4 tự do >97 % so chuẩn với TSH trung bình 0,05 đến 0,08 mU/L) và những khó khăn về hành vi ở trẻ em sau này.

Điều chỉnh sau khi mang thai - Vì tiêu chuẩn điều trị cho phụ nữ mang thai khác với tiêu chuẩn điều trị cho phụ nữ không mang thai nên không phải lúc nào cũng cần tiếp tục dùng levothyroxine sau khi sinh. Trong một nghiên cứu, 75% phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng khi mang thai có chức năng tuyến giáp bình thường sau 5 năm sau sinh [73]. Bởi vì thể suy giáp rõ có thể cản trở việc tiết sữa, nên trì hoãn việc đánh giá cho đến khi hoàn thành việc cho con bú. Tuy nhiên, trừ khi sắp có thai lần nữa, phần lớn phụ nữ đã bắt đầu dùng levothyroxine để điều trị TSH trong khoảng từ 2,5 đến 4,0 mU/L không cần tiếp tục điều trị bằng levothyroxin.

Bệnh nhân đã điều trị suy giáp từ trước

Mục tiêu TSH – Phụ nữ bị suy giáp từ trước đang có ý định mang thai nên tối ưu hóa liều lượng hormone tuyến giáp trước khi mang thai. Mức TSH huyết thanh mục tiêu trước khi mang thai nằm trong khoảng giới hạn tham chiếu dưới và 2,5 mU/L [4,65]. Tuy nhiên, một số chuyên gia lại thích mức TSH thấp hơn (<1,2 mU/L).

Khoảng 50 đến 85 phần trăm phụ nữ bị suy giáp từ trước cần nhiều T4 hơn khi mang thai [6,74-76]. Trong một nghiên cứu, chỉ 17% phụ nữ có giá trị TSH trước khi mang thai <1,2 mU/L cần tăng liều trong lần mang thai tiếp theo, so với 50% phụ nữ có mức TSH trước khi mang thai trong khoảng từ 1,2 đến 2,4 mU/L [77]. Tư vấn trước khi thụ thai rất quan trọng trong vấn đề này. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 30% phụ nữ dùng levothyroxin có TSH huyết thanh > 4 mU/L khi họ đến khám thai lần đầu tiên [78]. Ở những phụ nữ như vậy, TSH huyết thanh từ 4,5 đến 10 so với <2,5 mU/L tại thời điểm phát hiện là yếu tố dự báo sẩy thai (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,80, KTC 95% 1,03-3,14) [79]. Nguy cơ sẩy thai thậm chí còn cao hơn ở những phụ nữ có TSH >10 mU/L tại thời điểm khám (OR 3,95, KTC 95% 1,87-8,37).

Điều chỉnh liều sớm – Liều lượng T4 có thể tăng lên trong thời kỳ mang thai ở những phụ nữ bị suy giáp từ trước, những phụ nữ suy giáp mới mang thai nên tăng liều levothyroxin khoảng 30% và thông báo kịp thời cho bác sĩ lâm sàng. Chúng tôi thường thực hiện điều này bằng cách tăng liều từ liều dùng một lần mỗi ngày lên tổng cộng chín liều mỗi tuần (gấp đôi liều hàng ngày hai ngày mỗi tuần). Những thay đổi liều tiếp theo được thực hiện dựa trên nồng độ TSH huyết thanh được đo bốn tuần một lần cho đến khi TSH trở lại bình thường. Sử dụng cách tiếp cận vừa nêu, thì chỉ có 2 trong số 25 phụ nữ trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có giá trị TSH lớn hơn 5 mU/L khi mang thai, mặc dù 8 phụ nữ có giá trị TSH lớn hơn 2,5 mU/L tam cá nguyệt đầu hoặc lớn hơn 3,0 mU/L trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba, và hai thai phụ có giá trị TSH <0,1 mU/L [80].

Một cách tiếp cận khác là đo TSH huyết thanh ngay khi xác nhận có thai, sau đó đo lại bốn tuần sau, bốn tuần sau khi thay đổi liều T4 và ít nhất một lần cho mổi tam cá nguyệt [74]. Nên điều chỉnh liều nếu cần bốn tuần một lần để đạt được mức TSH bình thường. Liều T4 có thể cần phải tăng tới 50% trong thời kỳ mang thai và sự gia tăng này xảy ra ngay từ tuần thứ năm của thai kỳ như được minh họa bằng những nghiên cứu sau:

• Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 20 thai phụ ở 19 phụ nữ suy giáp được đo TSH huyết thanh hai tuần một lần trong tam cá nguyệt đầu và sau đó cứ bốn tuần một lần, người ta thấy việc tăng liều T4 (trung bình là 47%) là cần thiết ở 17 trong số 20 thai phụ [75]. Mặc dù thời điểm bắt đầu điều chỉnh liều trung bình xảy ra ở tuần thứ 8 và ổn định ở tuần thứ 16 của thai kỳ, một số phụ nữ cần tăng liều ngay từ tuần thứ năm.
• Trong một phân tích hồi cứu với cỡ mẫu trên 950 phụ nữ mang thai bị suy giáp, 60% cần tăng liều levothyroxin (34% trong tam cá nguyệt đầu)

Không giống như những phụ nữ có tuyến giáp khỏe mạnh, những người bị suy giáp từ trước hoặc suy giáp dưới lâm sàng không thể tăng tiết T4 và T3 của tuyến giáp. Điều này đặc biệt đúng đối với những phụ nữ mắc bệnh ung thư tuyến giáp đã được điều trị bằng iốt phóng xạ [75] hoặc những bệnh nhân bị suy giáp sau phẫu thuật hoặc cắt bỏ tuyến giáp do bệnh Graves hoặc nhân giáp.