Bệnh Paget xương (PDB) và các rối loạn mật độ xương

Khoa nội tiết chuyển hóa và nghiên cứu

Đồng chủ biên 

Thomas J.Braranski, MD, PhD 

Janet B.McGill, MD, MA, FACE

Julie M.Silverstein, MD

Và các tác giả khác tham gia biên soạn

1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

1.1 Định nghĩa 

Tăng khối lượng xương có nhiều nguyên nhân bao gồm các nguyên nhân do bệnh chuyển hóa, nội tiết, huyết học, nhiễm trùng, bệnh lý ung thư và các loạn sản sụn và xương do di truyền (Bảng 27.1). Tuy nhiên, không có định nghĩa nào được chấp nhận khi sử dụng kỹ thuật đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) để chẩn đoán mật độ khoáng chất của xương (BMD) cao. Một số tác giả cho rằng Z-score của mật độ khoáng chất của xương (BMD Z-score) > + 2,5 là một tiêu chuẩn để đánh giá thêm về lâm sàng. 

1.2 Phân loại 

Nguyên nhân phổ biến của khối lượng xương cao được phát hiện bằng DXA là tình trạng thoái hóa xương khớp và gãy nén đốt sống “do nhân tạo”. Tăng cục bộ của BMD có thể do các yếu tố ngoài xương gây nên, ví dụ như, cấy ghép thiết bị nhân tạo, tạo hình cột sống, dùng thuốc cản quang để thăm dò hình ảnh học, vv.., nhưng thường được phân biệt với nguyên nhân thực sự của khối lượng xương cao bằng khai thác tiền sử bệnh tật. Do đó, các xương bị đặc lại không do “con người gây nên hay nhân tạo” được điều tra bằng khai thác tiền sử gia đình, khám thực thể, thăm dò Xquang và các thăm dò chẩn đoán khác. Gia tăng khối lượng xương phần lớn có thể được chia thành các nguyên nhân di truyền và nguyên nhân mắc phải (xem Bảng 27). Bệnh Paget xương (PDB) là một rối loạn xương khu trú mắc phải khá phổ biến và rối loạn này đôi khi làm tăng khối lượng xương. “Xơ cứng xương” để mô tả tình trạng dày lên của xương xốp trong khi “phì đại xương hay dày vỏ xương” đề cập đến tình trạng dày lên của vỏ xương (đối với xương đặc) [1]. 

==> Bạn đọc có thể tham khảo thêm: Loãng Xương: Rối Loạn Chuyển Hóa Xương Phổ Biến Nhất 

2 BỆNH PAGET 

2.1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

2.1.1 Định nghĩa 

Bệnh Paget xương (PDB) được đặc trưng bằng tình trạng gia tốc tại chỗ và mắc phải của quá trình chu chuyển xương dẫn đến sự mở rộng ra của các xương yếu dẫn đến khuynh hướng xương dễ bị gãy. 

Phân loại 

Bệnh Paget xương có thể khu trú ở một vùng xương (một xương [monostotic]) hoặc tác động đến nhiều xương (đa xương [plyostotic). 

2.1.2 Dịch tễ học 

Bệnh Paget xương được coi là bệnh xương do chuyển hóa phổ biến đứng hàng thứ hai (sau bệnh loãng xương). Tỷ lệ mắc bệnh hiện hành bệnh ở nam giới nhiều hơn một chút so với ở nữ giới. 

Bệnh Paget xương xảy ra phổ biến nhất ở Tây  u, Bắc Mỹ, Úc và New Zealand [2], thường được biểu hiện ở độ tuổi trung niên trở lên và được coi là không phổ biến ở độ tuổi dưới 40 [3]. 

2.1.3 Bệnh căn 

Nhiều bằng chứng gợi ý rằng cả yếu tố di truyền và môi trường tham gia gây bệnh mặc dù điều này đã và đang gây nhiều tranh cãi trong nhiều thập kỷ. 

Yếu tố di truyền: 5 - 40% bệnh nhân bị bệnh Paget xương có người thân thế hệ F1 bị tác động [4]. Các khiếm khuyết gen đặc hiệu dự đoán nguy cơ bị bệnh đã được báo cáo. 

Ảnh hưởng từ môi trường: Nhiễm trùng do virus đã được công nhận khi sử dụng kính hiển vi điện tử cho thấy các thể hạt vùi giống virus trong các hủy cột bào tế bào, sử dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch phát hiện được các kháng nguyên giống virus [5]. Tuy nhiên, những quan sát này không phải lúc nào cũng được gặp lặp lại và người ta vẫn chưa phân lập được virus từ xương của bệnh nhân mắc bệnh Paget. 

2.1.4 Sinh lý bệnh 

Tăng hoạt động của tế bào hủy xương và quá trình tiêu xương xảy ra cục bộ, được tiếp theo sau bằng quá trình sửa chữa khung xương vô tổ chức. Ba giai đoạn trên lâm sàng/hình ảnh Xquang được báo cáo. Các xương khác nhau có thể đồng thời ở các giai đoạn khác nhau [6]. 

• Giai đoạn tiêu xương ban đầu có đặc điểm tiêu xương mạnh bởi các hủy cốt bào lớn với nhân chia nhiều múi (hypernucleated osteoclasts). 
• Giai đoạn tiêu xương/tạo xương hỗn hợp có đặc điểm tiêu hủy và hình thành xương không ăn nhập với nhau bởi các tạo cốt bào tạo phản ứng. 
• Giai đoạn xơ cứng xương muộn có đặc điểm hình thành xương liên tục gây nên tình trạng xương dày lên vô tổ chức (“dạng khảm”) với chất lượng kém. 

2.2 CHẨN ĐOÁN 

2.2.1 Biểu hiện lâm sàng 

Hầu hết Bệnh Paget xương (PDB) có triệu chứng, được phát hiện tình cờ trên phim chụp Xquang khi thực hiện vì những lý do không liên quan hoặc trong quy trình thăm khám chẩn đoán đối với trường hợp tăng phosphatase kiềm huyết thanh. 

Các triệu chứng thường gặp là đau xương và khớp [7]. 

Đau xương thường có tính hằng định, đau ở sâu và diễn biến tồi hơn vào ban đêm, thường tăng lên khi phải mang vật nặng. Mức độ nghiêm trọng của đau xương không phải lúc nào cũng tương quan với các kết quả chụp Xquang và có xu hướng nổi trội hơn với các tổn thương tiêu xương giai đoạn nặng. 

• Viêm xương khớp (thoái hóa khớp) thứ phát với đau khớp thường xuyên xuất hiện, nhất là ở các khớp chịu sức nặng, đặc biệt là khớp háng và khớp gối. Điếc và đau đầu có thể xảy ra khi có tác động tới hộp sọ. 

Các dấu hiệu thực thể có thể bao gồm những biến dạng xương như chân tay bị cong, gù hoặc vẹo cột sống, hộp sọ rộng ra với tổn thương dây thần kinh sọ, bao gồm cả điếc. Da ấm cục bộ trên các tổn thương do bệnh Paget có thể phản ánh sự gia tăng mạch máu ở xương. 

Tỷ lệ lưu hành của các tổn thương hệ cơ xương trong bệnh Paget xương vị trí bị tác động được trình bày trong Bảng 27.2. 

2.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 

Chẩn đoán cận lâm sàng bao gồm kiểm tra Xquang, xét nghiệm các chỉ dấu sinh hóa đánh giá chu chuyển xương. 

Chụp xạ hình xương xác định vị trí và mức độ lan rộng của bệnh này và có thể gợi ý tình trạng bệnh có hoạt động hay không. Chụp xạ hình xương có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu kém hơn so với chụp Xquang và có thể phát hiện được 15 - 30% các tổn thương không phát hiện được trên phim chụp thường [6]. Tiến hành chụp Xquang ở những vùng mà chụp xạ hình xương cho kết quả bất thường để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của sự bất thường [3]. 

Xét nghiệm phosphatase kiềm huyết thanh là xét nghiệm sinh hóa ít tốn kém nhất và có tương quan với mức độ lan rộng của bệnh Paget xương trên xạ hình xương [8]. Tuy nhiên, tăng phosphatase máu cũng có thể có nguồn gốc từ bệnh gan mật và các rối loạn xương khác. Chẩn đoán phân biệt giữa những nguyên nhân nói trên có thể được dựa trên cắt đoạn các đồng dạng phosphatase kiềm hoặc bằng cách 

xét nghiệm gammaglutamyltransferase huyết thanh (GGT). Một GGT bình thường loại trừ hữu hiệu nguồn gốc gan của tăng phosphatase kiềm này. Các chỉ dấu khác của cả quá trình hình thành và tiêu xương có thể cung cấp thêm độ đặc hiệu nhưng chi phí cao hơn và tính khả dụng hạn chế [9]. 

Propeptid với nhóm tận amino procollagen typ 1 amino-end propeptide (P1NP) đánh giá được sự hình thành xương. Các chỉ dấu của quá trình tiêu xương bao gồm peptid với nhóm tận - N trong nước tiểu (N-terminal peptide [NTX]) và beta-crosslaps huyết thanh (BCTx). 

Nếu các test truyền thống nói trên không đưa ra được kết luận, các thăm dò hình ảnh học và cận lâm sàng bổ sung có thể hữu ích: 

• Canxi và phosphatase huyết thanh thường bình thường trong bệnh Paget xương. 
• Tăng canxi máu gợi ý một rối loạn thứ hai như cường cận giáp nguyên phát. 
• Thường không cần thiết phải làm thăm dò Xquang bổ sung, ngoại trừ để đánh giá các biến chứng. Thăm dò hình ảnh học bằng chụp CT hoặc MRI giúp đánh giá khả năng thoái hóa ác tính hoặc các biến chứng thần kinh, chẳng hạn như hẹp ống sống. 
• Mặc dù có biểu hiện mô bệnh học điển hình của bệnh Paget xương, thường không cần thiết phải sinh thiết xương để chẩn đoán, tuy nhiên lại rất cần thiết nếu có quan ngại về tình trạng chuyển đổi thành ác tính. 

2.3 ĐIỀU TRỊ 

Mục tiêu chính của điều trị là giảm đau và hy vọng sẽ làm giảm được tốc độ chu chuyển xương để ngăn ngừa tiến triển và các biến chứng của bệnh. 

Sau đây là các chỉ định thường được chấp nhận để điều trị chống tiêu xương [9,10] :

• Bệnh có triệu chứng: đau xương, biến dạng xương hoặc các triệu chứng thần kinh. 
• Chuẩn bị bệnh nhân để mổ phiên phẫu thuật chỉnh hình cho các xương bị tác động (với nỗ lực làm giảm mạch máu xương). 
• Có bằng chứng về gia tăng chu chuyển xương với: 
  • Tổn thương tiêu xương ở các xương dài có nguy cơ cao gây gãy xương. 
  • Các khớp có nguy cơ bị thoái khớp thứ phát. 
  • Tác động đến cột sống gây nguy cơ hẹp ống sống. 
  • Bệnh trong hộp sọ có nguy cơ gây điếc hoặc liệt dây thần kinh sọ. 

2.3.1 Các thuốc điều trị 

Bisphosphonate, đặc biệt là Acid zoledronic (Zometa*) là điều trị được ưu tiên lựa chọn cho những bệnh nhân bị bệnh Paget xương cần điều trị (xem Bảng 27.3). Thuốc làm giảm chu chuyển xương (được đánh giá bằng giảm nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh) cũng như cải thiện/giảm các triệu chứng [10]. 

Bổ sung canxi và Vitamin D có thể cho bệnh nhân dùng để ngăn ngừa thiếu hụt vitamin D gây cường cận giáp thứ phát. 

Calcitonin cá hồi là một thuốc cổ hơn có thể xem xét cho những người không thể dung nạp được với bisphosphonat. Calcitonin được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Một điều không may là, các triệu chứng và gia tăng chu chuyển xương thường tái xuất hiện ngay sau khi ngừng điều trị thuốc [10]. 

2.3.2 Điều trị ngoại khoa 

Phẫu thuật có thể hữu ích đối với một số biến chứng của bệnh Paget xương. Chỉ định phổ biến nhất là thay khớp, thường là khớp háng hoặc khớp gối đối với bệnh thoái hóa khớp thứ phát [11]. 

Các lý do khác để cân nhắc can thiệp phẫu thuật là khi bệnh nhân bị gãy xương không lành có biến chứng, biến dạng vòng kiềng của xương dài, hẹp ống sống và hội chứng chèn ép rễ thần kinh khu trú. 

Điều trị bằng bisphosphonate có thể được bắt đầu trước khi tiến hành phẫu thuật theo kiểu mổ phiên để giảm hệ mạch máu của xương và nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. 

2.4 CÁC BIẾN CHỨNG 

Nhiều biến chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Paget xương (Bảng 27.4) mặc dù hầu hết là không thường xuyên. 

Gãy xương là một trong những biến chứng phổ biến nhất và xảy ra ở 6 - 7% bệnh nhân [11]. Gãy xương thường xảy ra nhất ở xương đùi, xương chày và xương cánh tay, thường kết hợp với tình trạng kém lành vết thương và đầu xương gãy không can hóa. 

Các biến chứng thần kinh có thể xảy ra hoặc là do chèn ép trực tiếp rễ thần kinh bởi xương bị bệnh paget hoặc do sự chuyển đổi hướng dòng máu đến xương. Hẹp ống sống là một biến chứng thần kinh quan Điếc xảy ra ở 10 - 30% bệnh nhân bị bệnh gây tác động đến hộp sọ. 

Các biến chứng tim mạch ít gặp hơn nhiều mặc dù đã có báo cáo về các trường hợp bị suy tim cung lượng cao. 

Thoái hóa sarcoma ác tính là một biến chứng không phổ biến nhưng nghiêm trọng và thường đe dọa tính mạng của bệnh Paget xương, xảy ra ở dưới 1% bệnh nhân, thường gặp nhất ở những người bị bệnh tổn thương nhiều xương nghiêm trọng [12]. Biến đổi thành ác tính có thể dẫn đến tình trạng đau tăng đột ngột hoặc dữ dội, sờ thấy khối u, tăng phosphatase kiềm và/hoặc gãy xương bệnh lý. 

2.5 KIỂM TRA VÀ THEO DÕI 

Theo dõi bệnh nhân bị bệnh Paget xương bao gồm theo dõi các triệu chứng của họ, các chỉ dấu đánh giá chu chuyển xương, đôi khi được bổ sung bằng các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh học. Các triệu chứng được theo dõi lúc đầu là mỗi 3 tháng/lần ở những người đang điều trị và mỗi 6 - 12 tháng/lần ở những người không được điều trị. 

Phosphatase kiềm toàn phần trong huyết thanh là một chỉ dấu hiệu quả nhất về chi phí trong đánh giá chu chuyển xương khi theo dõi bệnh nhân, thường là chỉ số duy nhất cần thiết trong quá trình theo dõi. Phosphatase kiềm giảm sau điều trị từ 6 - 12 tuần nhưng ức chế tối đa có thể cần được đánh giá sau 6 tháng [9]. 

Test này thường được theo dõi hằng năm ở những người không được điều trị. Điều trị lại bằng một liệu trình bisphosphonat khác nên được xem xét nếu nồng độ phosphatase kiềm tăng > 20 - 25% so với nồng độ thấp nhất sau điều trị (3,13,14]. 

Đo lường định kỳ các chỉ dấu đánh giá chu chuyển xương khác có thể hữu ích ở những người có bệnh lý tiêu xương đang hoạt động mạnh, khi có nhu cầu cấp bách hơn để đánh giá đáp ứng với điều trị, ví dụ, tình trạng chèn ép cột sống hoặc ở bệnh nhân có nồng độ phosphatase kiềm không đáng tin cậy. 

BCTx giảm nhanh, đạt giá trị đáy vào ngày thứ 10 khi đáp ứng với bisphosphonat tĩnh mạch IV [9], trong khi các chỉ dấu đánh giá tình trạng tạo xương phải mất nhiều thời gian hơn để thấy có cải thiện, thường lên đến 1 tháng [3,10]. 

Các chỉ định chụp Xquang tiếp theo sau thời gian điều trị 1 năm bao gồm các tổn thương tiêu xương đã biết, có các triệu chứng mới, các triệu chứng diễn biến xấu đi, chấn thương, lo ngại về nguy cơ gãy xương hoặc lo ngại về nguy cơ thoái hóa thành sarcoma xương. 

3 LOẠN SẢN XƯƠNG VÀ LOẠN DƯỠNG XƯƠNG (DI TRUYỀN): BỆNH XƯƠNG HOÁ ĐÁ 

3.1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Bệnh Albers-Schönberg (ASD) thường được gọi là “bệnh xương hóa đá cẩm thạch”. Bệnh xương hóa đá (OPT) là hậu quả của quá trình tiêu xương không thành công của hủy cốt bào trong xương trong quá trình tăng trưởng. Cấu trúc xương bị khiếm khuyết dẫn đến xương dày đặc nhưng yếu. 

Hai thể lâm sàng chính là thể (ác tính) ở trẻ sơ sinh di truyền tính lặn qua nhiễm sắc thể thường thường gây tử vong ngay giai đoạn sớm của thời thơ ấu nếu không được điều trị và thể ở người lớn di truyền tính trội qua nhiễm sắc thể thường (AD) hay ASD. 

Bệnh Albers-Schönber (ASD) được gây nên do một đột biến dị hợp tử ở kênh clo 7 (CLCN7). Khả năng truyền kiểu gen từ 60 - 80% dẫn đến biểu hiện lâm sàng đa dạng [15]. 

Bệnh xương hóa đá được thấy rõ trên hình ảnh Xquang trong thời thơ ấu, tuy nhiên một số “người mang gen bệnh” chỉ có những dấu hiệu sinh hóa khi ở tuổi trưởng thành. 

Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm gãy xương, liệt mặt, tổn thương thị lực hoặc thính lực, chậm phát triển tâm thần vận động, viêm xương tủy của xương hàm, sâu răng, hội chứng ống cổ tay, thoái khớp và suy tủy xương [16]. 

3.2 CHẨN ĐOÁN 

Tăng phosphatase acid huyết thanh và isoenzym não của creatine kinase (BB-CK) từ các hủy cốt bào mặc dù có quá nhiều song lại bị khiếm khuyết chức năng là những chỉ dấu sinh học đối với hầu hết các trường hợp xương hóa đá. Một số isoenzym LDH tăng cao trong ASD. Phân tích đột biến gen được thực hiện ở một số phòng xét nghiệm. 

Các dấu hiệu trên Xquang về các dải xơ và dải sáng xen kẽ song song với mào chậu và các mấu xương dài giải thích cho dạng biểu hiện “áo len Jersey kiểu bóng bầu dục [rugger jersey]) ở cột sống. Các hành xương giãn rộng, có thể xuất giống hình dùi cui hoặc biến dạng “ bình đong thuốc hình nón” và dạng “ xương trong xương”. Điểm Z-score mật độ xương dao động trong khoảng từ +3 đến +15 [17]. 

Sinh thiết xương: Tăng số lượng các hủy cốt bào tế bào mất các bờ gợn sóng hoặc chỉ có một vài hủy cốt bào có thể được phân lập. Sụn bị vôi hóa không được tái hấp thụ là đặc trưng. 

3.3 ĐIỀU TRỊ 

Ghép tủy xương có thể cứu sống và chữa khỏi cho một số trẻ sơ sinh bị tác động nặng với bệnh xương hóa đá ác tính. Trong bệnh Albers- Schönberg (ASD) điều trị chủ yếu là hỗ trợ. Phẫu thuật giải phóng chèn ép đối với dây thần kinh thị giác, dây thần kinh mặt và ống thính giác có thể trở nên cần thiết. Thay khớp và sửa chữa gãy xương hiện đang là một thách thức. Oxy hóa cao áp có thể giúp làm giảm viêm tủy xương đối với xương hàm. 

4 BỆNH VAN BUCHEM/SCLEROSTEOSIS 

4.1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Bệnh Van Buchem và xơ cứng cốt hóa xương (sclerosteosis) được đặc trưng bằng tăng tạo xương, gia tăng sức mạnh của xương và đề kháng lại với tình trạng gãy xương, chủ yếu được báo cáo ở Afrikaners hoặc những người có tổ tiên là người Hà Lan. Các bệnh lý này xảy ra thứ phát do giảm nồng độ sclerostin [18]. 

Bệnh Van Buchem được đặc trưng bằng tình trạng nở to tiến triển và không đối xứng với sự dày lên rõ rệt của xương hàm xảy ra ở tuổi dậy thì, gây liệt dây thần kinh mặt tái phát, điếc và teo thị giác do hẹp lỗ sọ. Xương dài có thể bị đau khi chịu áp lực. Chứng xơ cứng cốt hóa xương thậm chí còn nghiêm trọng hơn khi có tật dính ngón tay khởi phát từ thời kỳ bào thai. Trong giai đoạn sớm của thời thơ ấu, bệnh nhân đã trở nên cao và nặng nề với sự phát triển quá mức của khung xương, đặc biệt là hộp sọ gây biến dạng khuôn mặt, điếc và liệt mặt. Khoang sọ nhỏ có thể làm tăng áp lực nội sọ và gây đau đầu do chèn ép thân não có thể dẫn tới tử vong [19]. 

4.2 ĐIỀU TRỊ 

Không có điều trị đặc hiệu nào cho cả hai rối loạn này. Xử trí chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Trong bệnh Van Buchem, điều trị giải nén các lỗ não bị hẹp có thể giúp chữa liệt dây thần kinh sọ. Bệnh nhân bị xơ cứng cốt hóa xương cần được mở sọ giải nén, có thể cần tiến hành các thủ thuật dẫn lưu dịch não tủy để làm giảm tình trạng tăng áp lực nội sọ. 

5 RỐI LOẠN G Y TĂNG KHỐI LƯỢNG XƯƠNG 

Một số đột biến của gen chi phối protein 5 và 6 liên quan với thụ thể lipoprotein tỷ trọng thấp (LRP6) làm tăng tín hiệu Wnt, kích thích tạo cốt bào và làm tăng khối xương loại xương có chất lượng tốt. Các protein này được di truyền như một tính trội qua nhiễm sắc thể thường. Hầu hết các bệnh nhân có nhú xương ở vòng họng cứng và các nụ xương khác ở miệng hầu. Một số bệnh nhân bị liệt dây thần kinh sọ, bệnh lý dây thần kinh vận động - cảm giác, hẹp ống sống, đau đầu và đau xương. Họ thường báo cáo về khả năng khó bị gãy xương rõ rệt. Các thăm dò sinh hóa thường trong giới hạn bình thường. Điểm Z-score để đánh giá mật độ khoáng chất xương (BMD) dao động trong khoảng từ +3 đến +8 [8,20]. 

6 XƯƠNG ĐẶC ĐỐM 

Xương đặc đồm thường là một phát hiện tình cờ khi chụp Xquang, được đặc trưng bởi “xương có các đốm”. Đặc điểm Xquang bao gồm nhiều ổ xơ cứng xương. Các tổn thương ở xương không có triệu chứng nhưng nếu bị hiểu nhầm có thể dẫn đến phải tiến hành điều tra bệnh lý ung thư di căn đến xương [21]. 

7 NGUYÊN NHÂN MẮC PHẢI CỦA TĂNG TỶ TRONG XƯƠNG: XƯƠNG NHIỆM FLUOR 

7.1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Nhiễm flourid ở xương cơ là kết quả của việc ăn vào hoặc hít phải kéo dài một lượng lớn fluor, dẫn đến lắng đọng quá mức nguyên tố này trong khung xương. Tình trạng này hiếm gặp ở các nước phát triển mà tại các nước này đã có các báo cáo ca bệnh liên quan đến rượu vang, nước khoáng bị nhiễm bẩn, kem đánh răng có chất fluorid và uống quá nhiều trà [22]. 

Xơ cứng xương xảy ra ở toàn thân nhưng rõ rệt nhất ở khung xương trục. 

Biểu hiện đi từ không có triệu chứng đến biến dạng xương, đau và giảm đáng kể khả năng vận động. Bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng teo cơ do không hoạt động và các khiếm khuyết thần kinh do chèn ép tủy sống. 

Chẩn đoán có thể được dựa trên cơ sở có tăng nồng độ fluorid huyết thanh, đo nồng độ fluorid niệu 24 giờ và hình ảnh Xquang đặc trưng. Tăng khối lượng xương với điểm Z-score là +14 (cột sống thắt lưng) và +7 (vùng khớp háng) có thể được thấy trên DXA. 

7.2 ĐIỀU TRỊ 

Hạn chế tiếp xúc với flour có thể làm giảm các triệu chứng, bình thường hóa nồng độ flour trong nước tiểu và máu, đồng thời có thể dẫn đến cải thiện hình ảnh Xquang và BMD theo thời gian [23,24]. 

8 CHỨNG XƠ CỨNG XƯƠNG LIÊN QUAN VỚI VIÊM GAN C 

8.1 NGUYÊN LÝ CHUNG 

Xơ cứng xương toàn thân nghiêm trọng và phì đại xương đã được báo cáo khi nhiễm virus viêm gan C [25,2]. Khoảng 20 trường hợp đã được báo cáo trên toàn thế giới. Khối lượng xương tăng lên được cho là do tăng nồng độ của protein 2 gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin (IGF) và IGF II trong tuần hoàn máu gây nên [26]. 

Tình trạng dày lên của màng ngoài xương, màng trong xương và bè xương xốp xảy ra trên khắp bộ xương trừ xương sọ. 

Trong giai đoạn bệnh đang hoạt động, cẳng tay và chân bị đau. 

8.2 ĐIỀU TRỊ 

Lui bệnh tự phát dần dần với mật độ xương giảm dần có thể xảy ra [27]. Điều trị bằng thuốc kháng virus có thể giúp cải thiện tình trạng rối loạn xương. 

8.3 CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH 

Các tổn thương đặc xương (hay xơ cứng xương) trong xương thường là kết quả của di căn. 

Các ung thư biểu mô tuyến (carcinoma) di căn, đặc biệt là từ tuyến tiền liệt có thể gây ra đặc xương. Các di căn từ vú, dạ dày, ung thư cổ tử cung và bệnh Hodgkin đã được báo cáo đôi khi biểu hiện dưới dạng các tổn thương xơ cứng xương (đặc xương). 

Đa u tuỷ thường có đặc điểm là gây nhược xương toàn thân và các tổn thương tiêu xương, các thể bệnh không đau có thể biểu hiện bằng tình trạng xơ cứng xương (hay đặc xương) lan tràn [28]. 

Tăng BMD tại một đốt sống đơn lẻ đã được báo cáo trong sarcoma Ewing và u nguyên bào xương. 

8.4 TĂNG SINH MÔ BÀO 

Tăng tế bào mast hệ thống là một rối loạn hiếm gặp được đặc trưng bằng sự tích tụ quá nhiều tế bào mast hay mô bào ở một hoặc nhiều mô. 

Tăng tế bào mast thường biểu hiện với tình trạng loãng xương lan tỏa nhưng một phân nhóm (5 - 10%) có thể biểu hiện như một tình trạng xơ cứng xương [29]. 

8.5 BỆNH XƯƠNG NẾN CHẢY 

Có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là “phì đại xương dạng nến chảy”. 

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của rối loạn xương cơ khu trú (hay cục bộ) và mang tính tản phát này có thể liên quan với đột biến KRAS và MAP2K1. 

Biểu hiện bệnh thường xảy ra trong thời thơ ấu và được mô tả các triệu chứng hay gặp nhất là ở hai chi dưới. Những thay đổi trên da có thể nổi trội hơn các tổn thương xương bao gồm các mảng da giống như xơ cứng bì dạng đường vạch và các bất thường mô mềm thường xảy ra trước khi có phì đại xương. Đau và cứng khớp là các triệu chứng chính. 

Hình ảnh trên phim chụp Xquang “giống như các giọt sáp nhỏ xuống từ một ngọn nến nhỏ". Phì đại xương dày đặc, không đều, lệch tâm của bề mặt màng xương và màng trong xương của một xương duy nhất hoặc một số xương kề cận theo phân bố vùng chi phối thần kinh khoanh tủy là biểu hiện đặc trưng của rối loạn này [30]. 

8.6 XƠ HÓA TỦY XƯƠNG 

Các rối loạn tăng sinh tủy mạn tính gây nên tình trạng tủy xương tăng sản và tạo máu ngoài tủy có thể dẫn đến xơ hóa tủy xương. Xơ hóa xương nhiều khả năng là do thay thế khoang tủy bình thường bằng tổ chức xơ [31]. 

Các triệu chứng lâm sàng có thể thay đổi và bao gồm mệt mỏi, sụt cân, dễ bị bầm tím/chảy máu, sốt, đổ mồ hôi ban đêm và lách to. 

Chụp Xquang và DXA cho thấy mật độ xương tăng, được thấy rõ nhất ở khung xương trục và các đầu gần của xương dài. 

8.7 CHỨNG PHÌ ĐẠI XƯƠNG VÔ CĂN LAN TỎA 

Đây là một rối loạn không do viêm với căn nguyên không rõ ràng, được đặc trưng bằng tình trạng vôi hóa của các dây chằng cột sống và chỗ bám tận của dây chằng ngoại biên. Tỷ lệ rối loạn này được ghi nhận cao hơn ở nam giới. 

Bệnh nhân thường biểu hiện bằng đau, đôi khi cứng ở vùng cột sống ngực và khó nuốt do chồi cột sống cổ, bệnh lý tủy cổ ít gặp hơn. 

Chẩn đoán được dựa trên sự kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng và hình ảnh Xquang đặc trưng được thấy điển hình trên phim Xquang ngực thẳng. 

Trên phim Xquang cho thấy có hình ảnh vôi hóa và hóa xương dọc theo các mặt trước bên của thân đốt sống, tình trạng này vượt qua khoang đĩa đệm cột sống. Điều này có thể giải thích cho tình trạng tăng cục bộ (hay tại chỗ) của mật độ khoáng chất của xương cột sống từ 24 - 39% [32]. 

8.8 LOẠN DƯỠNG XƯƠNG DO NGUYÊN NH N THẬN 

Loạn dưỡng xương do nguyên nhân thận có thể được kết hợp với tình trạng gia tăng lan tỏa trong mật độ chất phóng xạ của xương, một dấu hiệu thường được thấy nhiều hơn ở hệ xương trục, tức là cột sống, xương chậu và xương sườn. 

Mặc dù khối lượng xương tăng lên nhưng những bệnh nhân này có nguy cơ gãy xương cao. 

Cột sống thường cho thấy có biểu hiện giống như áo len Jersey bóng bầu dục (rugger jersey), do các dải xen kẽ có mật độ tăng lên dọc theo các máng tận (endplates) và giảm mật độ ở phần trung tâm của các thân đốt sống [33,34]. 

9 TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Whyte MP. Sclerosing bone disor- ders. In: Rosen CJ ed. Primer on the Metabolic BoneDiseases and Disorders of Mineral Metabolism. 8th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2013:767-785 

2. Altman RD, Bloch DA, Hochberg MC, Murphy WA. Prevalence of pelvic Paget's disease of bone in the United States. J Bone Miner Res 2000;15(3):461–465. 

3. Whyte MP. Clinical practice. Paget's disease of bone. N Engl J Med 2006;355(6):593–600. 

4. Siris ES, Ottman R, Flaster E, Kelsey JL. Familial aggregation of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res 1991;6(5):495–500. 

5. Roodman GD, Windle JJ. Paet disease of bone. J Clin I vest 2005;115(2):200–208. 

6. Shoback D, Sellmeyer D, Bikle D. Metabolic bone dis- ease. In:Gardner DG, Shoback D,eds. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology. 8th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2007:337-341. 

7. Tiegs RD. Paget's disease of bone: Indications for điều trị and goals of therapy. Clin Ther 1997; 19(6):1309-1329; discussion 1523-1524. 

8. Rickels MR, Zhang X, Mumm S, Whyte MP. Oropharyngeal skeletal disease accompany- ing high bone mass and novel LRP5 mutation. J Bone Miner Res 2005;20(5):878-885. 

9. Singer FR, Bone HG, Hosking DR, et al. Paget's disease of bone: An endocrine society clinical prac- tice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(12):4408-4422. 

10. Siris ES, Lyles KW, Singer FR, Meunier PJ. Medical management of Paget's disease of bone: Indi- cations for điều trị and review of current therapies. J Bone Miner Res 2006;21 Suppl 2:P94-P98. 

11. Parvizi J, Klein GR, Sim FH. Surgical management of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res 2006; 21(Suppl 2):P75-P82. 

12. Mirabello L, Troisi, RJ, Savage SA. Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004: Data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer 2009;115(7): 1531-1543. 

13. Alvarez L, Guañabens N, Peris P, et al. Discriminative value of biochemical markers of bone turnover in assessing the activity of Paget's disease. J Bone Miner Res 1995;10(3):458–465. 

14. Delmas PD. Biochemical markers of bone turnover in Paget's dis- ease of bone. J Bone Miner 1999; 14 (Suppl 2):66-69. 

15.Cleiren E, Bénichou O, Van Hul E, et al. Albers-Schönberg disease (autosomal dominant osteopetrosis, type II) results from mutations in the CICN7 chloride channel gene. Hum Mol Genet 2001; 10(25):2861-2867. 

16. Waguespack SG, Hui SL, Dime- glio LA, Econs MJ. Autosomal dominant osteopetrosis: Clinical severity and natural history of 94 subjects with a chloride channel  gene mutation. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3):771-778. 

17. Bollerslev J, Steiniche T, Melsen F, Mosekilde L. Structural and histo- morphometric studies of iliac crest trabecular and cortical bone in autosomal dominant osteope- trosis: A study of two radiological types. Bone 1989;10(1):19–24. 

18. Delgado-Calle J, Sato AY, Belli- do T. Role and mechanism of action of sclerostin in bone. Bone 2017;96:29-37. 

19.Hamersma H, Gardner J, Beighton P. The natural history of scle- rosteosis. Clin Genet 2003;63(3): 192-197. 

20. Boyden LM, Mao J, Belsky J, et al. High bone density due to a mutation in LDL-recep- tor-related protein 5. N Engl J Med 2002;346(20):1513-1521. 

21.Whyte MP, Murphy WA, Fallon MD, Hahn TJ. Mixed-scleros- ing-bone-dystrophy: Report of a case and review of the lit- erature. Skeletal Radiol 1981; 6(2):95-102. 

22.Whyte MP, Totty WG, Lim VT, Whitford GM. Skeletal fluorosis from instant tea. J Bone Miner Res 2008;23(5):759–769. 

23. Krishnamachari KA. Skeletal fluorosis in humans: A review of recent progress in the under- standing of the disease. Prog Food Nutr Sci 1986;10(3-4):279–314. 

24. Kurland ES, Shulman RC, Zer- wekh JE, Reinus WR, Dempster DW, Whyte MP. Recovery from skeletal fluorosis (an enigmatic, American case). J Bone Miner Res 2007;22(1):163–170. 

25. Whyte MP, Teitelbaum SL, Reinus WR. Doubling skeletal mass during adult life: The syndrome of diffuse osteosclerosis after intravenous drug abuse. J Bone Miner Res 1996;11(4):554–558. 

26. Khosla S, Ballard FJ, Conover CA. Use of site-specific antibodies to characterize the circulating form of big insulin-like growth factor II in patients with hepatitis C-associated osteosclerosis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(8): 3867-3870. 

27.Serraino C, Melchio R, Silvestri A, Borretta V, Pomero F, Feno- glio L. Hepatitis C-associated osteosclerosis: A new case with long-term follow-up and a review of the literature. Intern Med Tokyo Jpn 2015;54(7):777-783. 

28. Gregson CL, Hardcastle SA, Cooper C, Tobias JH. Friend or foe: High bone mineral density on routine bone density scan- ning, a review of causes and management. Rheumatol Oxf Engl 2013;52(6):968–985. 

29. Greene LW, Asadipooya K, Corradi PF, Akin C. Endocrine manifesta- tions of systemic mastocytosis in bone. Rev Endocr Metab Dis- ord 2016;17(3):419–431. 

30.Smith GC, Pingree MJ, Freeman LA, et al. Melorheostosis: A ret- rospective clinical analysis of 24 patients at the Mayo Clinic. PM R 2017;9(3):283-288. 

31. Cloran F, Banks KP. AJR teaching file: Diffuse osteosclerosis with hepato- splenomegaly. AJR Am J Roentge- nol 2007;188(3 Suppl):S18-S20. 

32. Westerveld LA, Verlaan JJ, Lam MG, et al. The influence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis on bone mineral density mea- surements of the spine. Rheuma- tol Oxf Engl 2009;48:1133-1136. 

33. Chang CY, Rosenthal DI, Mitchell DM, Handa A, Kattapuram SV, Huang AJ. Imaging Findings of Metabolic Bone Disease. Radio- graphics 2016; 36(6):1871-1887. 

34. Murphey MD, Sartoris DJ, Quale JL, Pathria MN, Martin NL. Musculoskeletal manifestations of chronic renal insufficiency. Radiographics 1993; 13(2):357–3.